降低社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

在改革開放以前的中國(guó)，雖然收入與生活水平不高，但大鍋飯與鐵飯碗讓人們有一種安全感，因?yàn)檗r(nóng)村的社隊(duì)和城鎮(zhèn)的單位為抵御各種風(fēng)險(xiǎn)(如失業(yè)、患病、養(yǎng)老)提供了庇護(hù)所。改革開放以后，人們的收入與生活水平不斷提高。不過，與此同時(shí)，社隊(duì)和單位逐步瓦解，“鐵飯碗”被打破，“大鍋飯”被端走。在這種新格局下，即使中高收入群體也深感各種風(fēng)險(xiǎn)威脅巨大，低收入群體就更不用說了。在20世紀(jì)八九十年代，中國(guó)政府曾一度誤認(rèn)為，市場(chǎng)導(dǎo)向的改革意味著由個(gè)人與家庭承擔(dān)這類風(fēng)險(xiǎn)，從而漠視了自己在這方面的責(zé)任。進(jìn)入新世紀(jì)以后，這種狀況開始改變。在涉及絕大多數(shù)民眾福祉的最低生活保障、醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障、住房保障、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等方面，政府出臺(tái)了一系列社會(huì)政策，其保障范圍越來越廣、保障水平越來越高、保障體制越來越健全。

最低生活保障。城市居民的最低生活保障(低保)制度最初在上海市設(shè)立。1997年，在大規(guī)模“減員增效、下崗分流”啟動(dòng)之時(shí)，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于在全國(guó)建立城市居民最低生活保障制度的通知》，開始在全國(guó)范圍內(nèi)推行城市低保制度，但各級(jí)地方政府當(dāng)時(shí)似乎沒有什么緊迫感。此后3年，全國(guó)低保覆蓋面擴(kuò)展緩慢。到2000年，全國(guó)只有403萬城鎮(zhèn)居民獲得低保補(bǔ)助。次年，由于前幾年大規(guī)模、持續(xù)性下崗引發(fā)的城市貧困現(xiàn)象開始攪動(dòng)社會(huì)不安，各級(jí)政府才開始擴(kuò)大對(duì)國(guó)有大中型企業(yè)特困職工低保的覆蓋面。26 2002年，覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展，中央政府要求對(duì)各地城市貧困人口做到“應(yīng)保盡保”。到該年底，低保覆蓋人數(shù)總數(shù)猛增至2065萬人。其后10年，低保人數(shù)一直在2300萬上下浮動(dòng)，基本上將全國(guó)城鎮(zhèn)符合條件的低保對(duì)象都納入了保障范圍(見圖7)。

城市貧困問題固然麻煩，更嚴(yán)重的貧困問題存在于農(nóng)村。新世紀(jì)以前，由于農(nóng)村貧困仍是普遍現(xiàn)象，中國(guó)政府農(nóng)村扶貧政策的重點(diǎn)不得不放在扶持貧困地區(qū)的發(fā)展上。這種扶貧戰(zhàn)略功效卓著，在1981年至2004年間，中國(guó)有5億人擺脫了貧困。27

進(jìn)入新世紀(jì)后，按照中國(guó)政府設(shè)置的貧困標(biāo)準(zhǔn)，貧困發(fā)生率已降至3.5%以下。這樣一來，在繼續(xù)關(guān)注貧困地區(qū)的同時(shí)，中國(guó)政府也開始把目光轉(zhuǎn)向貧困人口，包括居住在貧困地區(qū)以外的那些貧困人口。

從1997年開始，中國(guó)東部沿海地區(qū)部分有條件的省市開始逐步建立農(nóng)村最低生活保障制度。但直到2004年，中央政府才要求全國(guó)范圍內(nèi)有條件的地方探索建立農(nóng)民最低生活保障制度。28 經(jīng)過3年的試點(diǎn)，2007年初，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于積極發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)扎實(shí)推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》(中發(fā)〔2007〕1號(hào))中明確要求，年內(nèi)在全國(guó)范圍建立農(nóng)村最低生活保障制度，將符合條件的農(nóng)村貧困人口納入保障范圍，重點(diǎn)保障病殘、年老體弱、喪失勞動(dòng)能力等生活常年困難的農(nóng)村居民，并確保在年內(nèi)將最低生活保障金發(fā)放到戶。29 這意味著，農(nóng)民村落內(nèi)部的互助共濟(jì)體制向國(guó)家財(cái)政供養(yǎng)體制過渡，是中國(guó)歷史上的一次劃時(shí)代轉(zhuǎn)變。結(jié)果，當(dāng)年納入農(nóng)村低保范圍的人口就猛增了2000多萬，達(dá)到近3600萬。30 此后，農(nóng)村低保的覆蓋范圍逐步擴(kuò)展，如果加上集中供養(yǎng)與分散供養(yǎng)的五保戶，總?cè)藬?shù)在2012年底達(dá)到近5900萬。城鄉(xiāng)低保的總覆蓋人口超過8000萬(見圖7)，相當(dāng)于德國(guó)全國(guó)人口的總和。

目前，城鄉(xiāng)低保的補(bǔ)差水平還很低，但增速很快。城鎮(zhèn)低保月補(bǔ)差的年均增速18.7%，農(nóng)村低保月補(bǔ)差的年均增速21.6%;這使得前者在2001～2012年間增長(zhǎng)了6.3倍，后者在2006～2012年間增長(zhǎng)了3.2倍(圖8)。隨著國(guó)家財(cái)政投入力度的加大，城鄉(xiāng)低保水平肯定還會(huì)進(jìn)一步提高。

醫(yī)療保障。改革開放以前，中國(guó)有三套醫(yī)療制度，即為政府機(jī)關(guān)、大專院校和事業(yè)單位雇員建立的公費(fèi)醫(yī)療制度，為國(guó)有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度，以及農(nóng)村以社隊(duì)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度。它們?yōu)榻^大多數(shù)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民提供了廉價(jià)、平等的基本醫(yī)療保障。

20世紀(jì)80年代初，隨著人民公社制度的瓦解，曾廣受國(guó)際贊譽(yù)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速崩潰。在城鎮(zhèn)地區(qū)，20世紀(jì)90年代大規(guī)模的轉(zhuǎn)制、下崗使得公費(fèi)醫(yī)療和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度雙雙萎縮。結(jié)果，到世紀(jì)之交，八成以上的農(nóng)村居民以及半數(shù)以上的城鎮(zhèn)居民陷入了沒有任何醫(yī)療保障的境地。31

為了回應(yīng)民眾對(duì)“看病難、看病貴”的關(guān)切，中國(guó)政府于1999年開始推廣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新制度涵蓋了離退休人員，使這個(gè)健康狀況相對(duì)脆弱的人群得以享受基本醫(yī)療保障，但不再覆蓋職工的親屬，也未將個(gè)體從業(yè)者、非正規(guī)部門的職工和流動(dòng)人口納入保障范圍。因此，盡管新制度發(fā)展很快，到2006年它的覆蓋面僅占城鎮(zhèn)人口的1/4。如果把流動(dòng)人口考慮進(jìn)去，實(shí)際覆蓋率更低。

針對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生危機(jī)，中共中央、國(guó)務(wù)院于2002年10月作出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)，目標(biāo)是“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，中國(guó)政府決定，從2003年起，由各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)貼。32 新農(nóng)合改變了合作醫(yī)療的性質(zhì)，它不再是以村、鄉(xiāng)社區(qū)為單位的互助組織，而是由政府組織、引導(dǎo)、支持的、統(tǒng)籌層次更高的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。33

但是，人們對(duì)這些舉措的力度與進(jìn)度并不滿意。2005年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在該中心出版的《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》上發(fā)表了一篇長(zhǎng)達(dá)160多頁的報(bào)告《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》，對(duì)此前的醫(yī)改提出了嚴(yán)厲的批評(píng)。34 4個(gè)月后，這份報(bào)告引起了一份報(bào)紙的注意，35 并迅速在媒體上掀起巨大的波瀾，一時(shí)間“中國(guó)(此前的)醫(yī)改基本上不成功”成為攪動(dòng)全國(guó)上下的話題，并由此拉開了中國(guó)新一輪醫(yī)療體制改革的序幕。2006年，在最高決策層的主導(dǎo)下，中央政府形成了“恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，加大政府財(cái)政投入”的指導(dǎo)思想，正式啟動(dòng)了新醫(yī)改的政策制定工作。3年后，中共中央、國(guó)務(wù)院于2009年3月最終出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011)》，其總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。36

在新醫(yī)改方案出臺(tái)前后，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的范圍迅速擴(kuò)大了。在城鎮(zhèn)，國(guó)務(wù)院于2006年發(fā)布了《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，強(qiáng)調(diào)要“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”。37 次年，中國(guó)政府又開始試點(diǎn)為城鎮(zhèn)居民(包括嬰幼兒、中小學(xué)生與其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民)提供醫(yī)療保險(xiǎn)。38 這兩項(xiàng)措施著眼于解決城鎮(zhèn)在職職工以外人群的醫(yī)保問題。圖9顯示，直到2002年底，全部城鎮(zhèn)居民中只有不到1億人享有醫(yī)療保險(xiǎn);而到2012年結(jié)束時(shí)，這個(gè)數(shù)目已猛增至月6億人(相當(dāng)于當(dāng)年6.9億城鎮(zhèn)常住人口的約九成);10年間增加了6倍。

在農(nóng)村，公共財(cái)政的參與有力地推動(dòng)了新農(nóng)合的快速發(fā)展。隨著各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高(從2003年的每人20元升至2012年的每人240元)，參加新農(nóng)合的人口迅速攀升，到2008年已突破8億大關(guān)，此后穩(wěn)定在8.3億人上下，幾乎實(shí)現(xiàn)了全覆蓋(圖10)。39