結(jié)論和建議

“看病難，看病貴”一直是我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀中的“頑疾”。本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果反映出的醫(yī)患信任缺失、醫(yī)保覆蓋人群欠缺等諸多問(wèn)題，也都是“看病難，看病貴”導(dǎo)致的后果。十八屆三中全會(huì)《決定》提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。當(dāng)下，政府、市場(chǎng)、企業(yè)、個(gè)人的職責(zé)能否合理劃分，是決定醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗的關(guān)鍵。

供方市場(chǎng)化，管方間接化，厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，打破醫(yī)療資源壟斷，化解“看病難”的問(wèn)題?，F(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療資源主要集中在政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院占據(jù)了全國(guó)90%以上的醫(yī)療資源，形成了事實(shí)上的壟斷。醫(yī)療資源的壟斷導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中在大城市、尤其是特大城市，資源分布的“馬太效應(yīng)”比比皆是。優(yōu)質(zhì)的資源必然價(jià)高和有限，但病痛的降臨，可不分貧富和階層。在北京的一些著名三甲醫(yī)院，患者為了掛上專家號(hào)，在零下10度的冬天通宵排隊(duì)，有些專家?guī)自膾焯?hào)費(fèi)被票販子炒到數(shù)百元甚至上千元。正是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過(guò)度集中，導(dǎo)致了患者“看病難”問(wèn)題的凸顯。

在醫(yī)患關(guān)系的一端，患者看病難的問(wèn)題得不到解決，而在另一端，醫(yī)生的人力資源價(jià)值又得不到體現(xiàn)。公立醫(yī)院作為國(guó)有機(jī)構(gòu)，其體制特征決定了它既沒(méi)有用人自主權(quán)，也沒(méi)有收入分配自主權(quán)。這就使我國(guó)出現(xiàn)了“在職醫(yī)生超負(fù)荷工作，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生就業(yè)困難”的怪現(xiàn)象。醫(yī)院想進(jìn)人，就需要有編制，而人員編制需要等政府批。同時(shí)，醫(yī)院的國(guó)有機(jī)構(gòu)性質(zhì)，使得收入分配需按資排輩，醫(yī)生“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的收入分配制度無(wú)法制定?？梢?jiàn)，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，政府既要管，又要辦，管辦不分，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均衡，病人看病難，醫(yī)生的價(jià)值低，醫(yī)患關(guān)系的緊張?jiān)谒厝弧?/p>

對(duì)于我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體系面臨的種種矛盾，只有厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金的進(jìn)入，使醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;社會(huì)人”，才能盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使患者在基層就能得到有效救治，醫(yī)生的人力資源價(jià)值也才能得到應(yīng)有的體現(xiàn)。三中全會(huì)《決定》提出“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，在政策上解決了“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”問(wèn)題。例如，北京一家大醫(yī)院的醫(yī)生在完成本醫(yī)院每周出診、治病、手術(shù)任務(wù)的情況下，就可以到基層醫(yī)院去擔(dān)任一天的醫(yī)生，甚至可以做一些培訓(xùn)工作，幫助基層醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)某些專科疾病的認(rèn)識(shí)，使患者在基層醫(yī)院也能看到專家?！稕Q定》提出的“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”“放寬投資準(zhǔn)入”“推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有序開(kāi)放”等，也為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了條件，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源可以分流到基層。

然而，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策衛(wèi)生部早在2009年就已提出，卻在實(shí)施中出現(xiàn)了“叫好不叫座”的現(xiàn)象。在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，醫(yī)生是“單位人”，要遵循醫(yī)院的管理，醫(yī)生一旦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，最擔(dān)心的就是來(lái)自原單位的阻力。醫(yī)生的職稱、社保都在原單位，一旦出現(xiàn)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，原單位可能會(huì)通過(guò)增加醫(yī)生尤其是優(yōu)秀醫(yī)生的原有工作量和阻礙晉升等方法進(jìn)行阻撓。

針對(duì)這一問(wèn)題，三中全會(huì)《決定》進(jìn)一步提出了“逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別”“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)有條件的事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)或社會(huì)組織”的政策。這一方面為醫(yī)生“單位人”身份的轉(zhuǎn)變提供了可循路徑，另一方面，政府放權(quán)，讓用人權(quán)掌握在醫(yī)院手中，為醫(yī)院根據(jù)實(shí)際病源量合理聘用醫(yī)護(hù)人員提供了政策支持。醫(yī)生是國(guó)家培養(yǎng)、醫(yī)院共用的，醫(yī)生可以自由流動(dòng)，哪里適合他，他就可以到哪里。同時(shí)，要把醫(yī)生真正變成一個(gè)“社會(huì)人”，國(guó)家還應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，由社會(huì)來(lái)承擔(dān)醫(yī)生的醫(yī)療、養(yǎng)老等社會(huì)保險(xiǎn)，只有這樣，才能真正使醫(yī)生從單位中獨(dú)立出來(lái)。只有使醫(yī)生從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;社會(huì)人”，才能真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，才能切實(shí)使患者愿意接受“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”，才能使醫(yī)改政策不只是看上去很美，才能切實(shí)解決“看病難”的問(wèn)題。

理順醫(yī)藥價(jià)格，保方多元化，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，化解“看病貴”的問(wèn)題。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的藥械比過(guò)高是影響醫(yī)療保障信任的一個(gè)重要因素。在我國(guó)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用確實(shí)出現(xiàn)了增長(zhǎng)過(guò)快、大大超出人民群眾收入增速的現(xiàn)象。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是導(dǎo)致藥械費(fèi)用過(guò)高的原因之一。在我國(guó)，醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，政府對(duì)于醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療資金的投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，醫(yī)院自身建設(shè)和醫(yī)生收入等支出的擴(kuò)張，就只能通過(guò)藥械費(fèi)用增長(zhǎng)這一灰色地帶進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁。三中全會(huì)《決定》提出“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”，為解決“看病貴”的現(xiàn)象提出了化解途徑。北京市自2012年開(kāi)始試點(diǎn)取消藥品加成，將掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)合為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，設(shè)42元、60元、80元、100元四個(gè)級(jí)別，并將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。半年下來(lái)，不僅病人藥費(fèi)降低，醫(yī)務(wù)人員收入也有所提高。取消藥品加成，提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用，將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，是解決“看病貴”的途徑之一。

其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，建立多層次醫(yī)療保障體系。在我們的受訪者中，有13.9%的個(gè)體需要自費(fèi)就醫(yī)，私營(yíng)企業(yè)職工將近一半沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。在城市的邊緣，還存在著大量農(nóng)民工群體、自由職業(yè)者和失業(yè)人員得不到醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，保障對(duì)象主要為城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)務(wù)工或經(jīng)商的其他類型城鎮(zhèn)勞動(dòng)力群體均未被納入進(jìn)來(lái)。而在醫(yī)保制度的另一端，公費(fèi)醫(yī)療群體對(duì)于有限醫(yī)療資金的大量占用加劇了醫(yī)療資源分配的不均衡。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80％是為以黨政干部為主的群體服務(wù)的。⑧

十八屆三中全會(huì)《決定》明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。逐步縮小城鄉(xiāng)之間、有無(wú)業(yè)人員之間的醫(yī)療保障的差異，取消公費(fèi)醫(yī)療，將現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工、城鄉(xiāng)居民兩大模塊，醫(yī)保的全民覆蓋和醫(yī)療資金的均衡分配才能成為現(xiàn)實(shí)。最終，我國(guó)醫(yī)療保障體系將形成四大支柱：第一支柱是面向全體公民的國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度，建立基于政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的、適度普惠的國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度。該制度由政府提供專項(xiàng)補(bǔ)貼資金，體現(xiàn)普惠與公平。第二支柱面向職工及其他從業(yè)人員，政府給予稅收優(yōu)惠政策和承擔(dān)兜底責(zé)任，體現(xiàn)公平與效率。第三支柱是面向多層次醫(yī)療需求的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由個(gè)人或者單位繳費(fèi)，可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，政府給予政策引導(dǎo)，體現(xiàn)效率。第四支柱是面向重大疾病患者的醫(yī)療救助與捐助制度，政府建立專項(xiàng)資金，對(duì)重大疾病患者給予救助。⑨

最后，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障的部分。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用設(shè)有起付線和封頂線，在起付線和封頂線之外的費(fèi)用，都可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)解決。可見(jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間是巨大的。政府可以在醫(yī)療管理中發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，加大保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)力度，鼓勵(lì)人們參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足不同人群的需要。（作者：人民論壇問(wèn)卷調(diào)查中心；執(zhí)筆：石晶、于飛）

注釋

①王軍：《病與醫(yī)》，北京：人民出版社，2008年，第18頁(yè)。

②④⑤⑥國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年。

③Arrow,K.J., "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" , American Economy Review, 1963(53) , pp.941-967．

⑦黃端、王耀剛：《我國(guó)非公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展建議研究》，《前沿》，2011年第24期。

⑧人民網(wǎng)：《看病貴看病難問(wèn)題突出 醫(yī)衛(wèi)服務(wù)體系存在不公》，http://politics.people.com.cn/GB/30178/4964262.html，2013年12月27日引用。

⑨環(huán)球網(wǎng)：《公費(fèi)醫(yī)療范圍縮減至個(gè)別省份 將退出歷史舞臺(tái)》，http://china.huanqiu.com/hot/2013-11/4572532.html，2013年12月27日引用。

Report on the Chinese Public Trust of Medical Security System

Survey Centre of People's Tribune

Abstract: The Social Medical Security System was composed of four elements: the medical demander, the medical supplier, the medical insurance and the health administration. The trust of medical security system reflected the public's trust in the "supplier", "insurer" and "health administration". According to this survey, the score of the overall trust of medical security system was moderate higher than average. Particularly, public's trust in the supplier was the worst; the trust level in the health administration was medium to high, and trust in the insurer was the best. The report also found that, the public's trust in the non-government medical security was worse. The overall level of trust in Medical Security System was affected by region and work type. There are several possible solutions to improve the public trust in medical security effectively, including promoting the marketization of medical supplier, facilitating the rationalization of indirect administration management, furthering pluralistic operation in insurance companies, clarifying the relationship of market and government, reinvigorating the medical resources and increasing multi-level medical insurance coverage .

Keywords: Medical Security System, trust, docter-patient relationship, government