【摘要】目前，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處于相對(duì)較低的水平，無(wú)論在深度和廣度上都難以滿(mǎn)足企業(yè)員工的需求，存在很多問(wèn)題無(wú)法解決，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)此進(jìn)行補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間巨大，然而，其發(fā)展速度并不如預(yù)期，這其中存在很多制約因素。文章探討了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性、推行方式以及政策配合等。

【關(guān)鍵詞】補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)　瓶頸　政策扶持

【中圖分類(lèi)號(hào)】F843        　　　　【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

財(cái)政部、稅務(wù)總局、保監(jiān)會(huì)近日聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，可在個(gè)人所得稅中扣除，限額為2400元/年（200元/月）。

目前，我國(guó)企業(yè)會(huì)為員工繳納基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著自我保護(hù)意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，員工不再滿(mǎn)足于現(xiàn)狀，期待更多更全面的醫(yī)療和健康保障。有數(shù)據(jù)報(bào)告，2014年我國(guó)投資各類(lèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)總額超過(guò)1500億元，但只是整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的10%，而在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家則高達(dá)40%。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)保存在較多的等級(jí)。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等等，逐步發(fā)展成為全面覆蓋社會(huì)的保障制度。然而由于歷史因素，部分醫(yī)保開(kāi)始出現(xiàn)不同區(qū)域、不同身份的參保人員“卡同權(quán)不同”的問(wèn)題。加上當(dāng)前運(yùn)營(yíng)與管理都是多部門(mén)執(zhí)行，導(dǎo)致上述三種醫(yī)保在報(bào)銷(xiāo)制度、籌資機(jī)制等方面存在較大的區(qū)別。

廣泛存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。相關(guān)調(diào)查表明，全國(guó)人民在城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三大制度下重復(fù)參保的比例已經(jīng)高達(dá)10%。專(zhuān)家表示，若重復(fù)參保的人數(shù)超過(guò)１億，那么就會(huì)給居民帶來(lái)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且在財(cái)政補(bǔ)貼上無(wú)效補(bǔ)貼每年不低于200億元。

三保并軌出現(xiàn)瓶頸。當(dāng)前，我國(guó)一些區(qū)域開(kāi)始將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三種制度進(jìn)行整合，待遇水平不變。然而醫(yī)保制度在并軌過(guò)程中遇到了一些瓶頸，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和其他兩種醫(yī)保存在較大的差別，必須要循序漸進(jìn)，逐步進(jìn)行整合。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中面臨的困難

基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，醫(yī)療社會(huì)保證體系已經(jīng)步入了新的階段。然而，由于我國(guó)人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展過(guò)程中，仍然遭遇著較多的困難：第一，困難人群迫切需要醫(yī)療保障但是參保資金不足；第二，雖然分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮了一定的作用，但是各種需求保障渠道仍處于萌芽階段；第三，我國(guó)醫(yī)保管理制度仍然受到各種因素的限制，不合理的醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用增長(zhǎng)仍然普遍存在；第四，醫(yī)保制度的推行缺乏法律支持，現(xiàn)行的醫(yī)療保障大部分只能普及城鎮(zhèn)居民；第五，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過(guò)程中面臨著巨大的支付風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障完全與基本醫(yī)保對(duì)接，因此會(huì)受到上述問(wèn)題的直接影響。

保險(xiǎn)責(zé)任過(guò)于單一而且固定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保在和基本醫(yī)保完全對(duì)接之后存在的特性導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任過(guò)于單一。比如北京當(dāng)前施行的醫(yī)保制度和基本醫(yī)保中的三項(xiàng)責(zé)任互相對(duì)應(yīng)，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保中共包含了七項(xiàng)責(zé)任：不超過(guò)住院起付錢(qián)部分、超過(guò)住院起付錢(qián)但是低于最高統(tǒng)籌基金支付限額部分、大額醫(yī)療部分、超大額醫(yī)療部分、低于門(mén)診起付錢(qián)部分、超過(guò)門(mén)診起付錢(qián)但卻低于最高門(mén)診支付限額部分、超過(guò)最高門(mén)診支付限額部分。由此可見(jiàn)，現(xiàn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的確在一定程度上彌補(bǔ)了保障水平低、保障范圍窄的不足，然而從企業(yè)自身需求出發(fā)，上述七項(xiàng)責(zé)任也只是杯水車(chē)薪。我國(guó)壽險(xiǎn)公司在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，實(shí)施的時(shí)間較短，在服務(wù)平臺(tái)、險(xiǎn)種設(shè)計(jì)等方面均不能滿(mǎn)足各大企業(yè)的具體需求。綜上，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重受到供需矛盾的制約。

缺乏科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)控制策略。企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)是壽險(xiǎn)公司新開(kāi)發(fā)的產(chǎn)品，在業(yè)務(wù)發(fā)展方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，由于不確定因素較多，進(jìn)而使壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)相關(guān)調(diào)查可以知道，2004年，北京市各大壽險(xiǎn)公司承擔(dān)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)平均賠付率高達(dá)120%～150%，更甚者部分大中型參保單位的賠付率超過(guò)200%。壽險(xiǎn)公司成為名副其實(shí)的“報(bào)銷(xiāo)公司”。結(jié)合相關(guān)調(diào)研與市場(chǎng)實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這種局面的主要原因是壽險(xiǎn)公司對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保沒(méi)有行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，具體表現(xiàn)在外部與內(nèi)部?jī)蓚€(gè)方面：

從外部來(lái)看，被保險(xiǎn)人、醫(yī)院和壽險(xiǎn)公司三方?jīng)]有建立起互相制約的機(jī)制，被保險(xiǎn)人繳付的不合理醫(yī)療費(fèi)用，壽險(xiǎn)公司也不能對(duì)其進(jìn)行控制。各大醫(yī)院與社會(huì)保障部門(mén)不存在直接的利益關(guān)系，社會(huì)保障部門(mén)雖然擁有管理醫(yī)院的權(quán)力，然而其沒(méi)有完善的監(jiān)管制度，監(jiān)管工作根本不能落實(shí)到位，關(guān)于部分醫(yī)院為獲取高額效益濫開(kāi)藥的現(xiàn)象，根本不能從本源上對(duì)其進(jìn)行遏制。壽險(xiǎn)公司從本質(zhì)上來(lái)看是一個(gè)商業(yè)化的金融機(jī)構(gòu)，沒(méi)有監(jiān)督醫(yī)院的權(quán)利，根本不能對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)行司法調(diào)查，因此成為直接受害方。

從內(nèi)部觀察，壽險(xiǎn)公司目前對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的賠付規(guī)律還處于摸索階段，沒(méi)有科學(xué)的厘定費(fèi)率。相較于其他的險(xiǎn)種，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的費(fèi)率需要綜合各方面的因素，具體包含企業(yè)總的人數(shù)、員工的平均年齡、在職退休人員的比例、賠付的范圍、免賠的數(shù)額、賠付的比例等等，靈活性較強(qiáng)，但是卻存在較大的不確定性；此外，參保企業(yè)具體的醫(yī)保賠付規(guī)律、企業(yè)歷年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用支出情況等都是參保公司制定方案的重要依據(jù)，然而大部分的壽險(xiǎn)公司在這一方面卻沒(méi)有準(zhǔn)備統(tǒng)計(jì)樣本與相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以根本不能厘定出能夠廣泛使用而且科學(xué)性較高的費(fèi)率。

保險(xiǎn)市場(chǎng)存在嚴(yán)重的惡性競(jìng)爭(zhēng)。眾所周知，保險(xiǎn)公司并不是慈善機(jī)構(gòu)，其經(jīng)營(yíng)的主要目的就是追求利潤(rùn)最大化。因而壽險(xiǎn)公司在實(shí)施企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保業(yè)務(wù)的時(shí)候，應(yīng)該最先考慮如何對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，如何對(duì)賠付率進(jìn)行控制等相關(guān)問(wèn)題。但是在實(shí)際市場(chǎng)中，大部分的壽險(xiǎn)公司都是在做賠本生意，已經(jīng)知曉公司承保的業(yè)務(wù)很有可能會(huì)造成高額賠付，卻一味的壓低保費(fèi)，以期能夠在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得價(jià)格優(yōu)勢(shì)。就是因?yàn)檫@種惡性競(jìng)爭(zhēng)，使整個(gè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保市場(chǎng)處于混亂局面，導(dǎo)致各大壽險(xiǎn)公司的賠付率居高不下。

從表面觀察，壽險(xiǎn)公司不計(jì)虧本互相壓價(jià)的做法，讓人覺(jué)得有些頑固不化。然而深層次分析其原因，可以發(fā)現(xiàn)：第一，經(jīng)營(yíng)主體在不斷增長(zhǎng)，補(bǔ)充醫(yī)保市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入白熱化階段。2004年，保險(xiǎn)市場(chǎng)全面打開(kāi)后，競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)使各大壽險(xiǎn)公司面臨著巨大的經(jīng)營(yíng)壓力，特別是部分新成立的壽險(xiǎn)公司和中小型壽險(xiǎn)企業(yè)，如何在較短的時(shí)間內(nèi)大規(guī)模收取保費(fèi)，進(jìn)而在市場(chǎng)份額中分一杯羹已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題。由此各大壽險(xiǎn)公司開(kāi)始將目光聚焦在以團(tuán)體形式投保的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，由于其在規(guī)模方面或者在影響力方面，根本不能和老牌的大公司進(jìn)行抗衡，因此壓低保費(fèi)已經(jīng)成為這些企業(yè)參與競(jìng)爭(zhēng)的唯一手段。大型壽險(xiǎn)公司意識(shí)到問(wèn)題之后，也開(kāi)始加入競(jìng)爭(zhēng)中，正式打響了價(jià)格戰(zhàn)。

第二，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保是壽險(xiǎn)單位參與其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的主要途徑。國(guó)家頒布了相關(guān)的政策，對(duì)有條件的單位給予大力支持，結(jié)合企業(yè)自身的狀況創(chuàng)設(shè)企業(yè)醫(yī)保，比如在2001年，國(guó)家頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，該規(guī)定表明，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保能夠?qū)崖殕T工資總額的4%列入成本中。若企業(yè)具有良好的經(jīng)濟(jì)效益，創(chuàng)設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保能夠最大限度地節(jié)省管理成本，使員工的福利得到提高，投保積極性較高。然而從壽險(xiǎn)公司出發(fā)，承包企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，能夠進(jìn)一步擴(kuò)展保費(fèi)的規(guī)模，開(kāi)拓客戶(hù)群體，為探索其他險(xiǎn)種創(chuàng)造條件。尤其是部分大中型單位，不但有補(bǔ)充醫(yī)保的需求，而且還會(huì)要求壽險(xiǎn)公司提供補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)等，這也成為各大壽險(xiǎn)企業(yè)爭(zhēng)相競(jìng)爭(zhēng)的對(duì)象。所以，壽險(xiǎn)公司為了獲得大規(guī)模的客戶(hù)資源，不惜“抓大放小”，不斷降低保費(fèi)，進(jìn)而形成惡性競(jìng)爭(zhēng)。這也可以用來(lái)解釋部分大中型單位補(bǔ)充醫(yī)保的賠付率為何總是居高不下。

第三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保存在較大的偶然性，周期性較強(qiáng)，所以壽險(xiǎn)公司在承保過(guò)程中通常都會(huì)帶有僥幸心理。以北京市為例，從2011年~2014年這三年中由“暖冬”氣候?qū)е赂鞣N疾病發(fā)生的幾率較之2006年~2009年三年的發(fā)病率都有大幅度的提高。根據(jù)調(diào)查，排除自然增長(zhǎng)因素，在上述兩個(gè)時(shí)間段中，北京市基本醫(yī)?；鹚Ц兜慕痤~同比大約增長(zhǎng)了10%~15%。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保完全對(duì)接，因此也包含了周期性特點(diǎn)。其次，關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的賠付還包含了偶然性，其在大額醫(yī)療、超大額醫(yī)療以及超過(guò)門(mén)診最高支付限額的部分等保險(xiǎn)責(zé)任中表現(xiàn)比較突出。針對(duì)壽險(xiǎn)單位承保的單個(gè)企業(yè)，員工不可避免的會(huì)出現(xiàn)重大疾病，更甚者死亡，一筆保險(xiǎn)金就比其他被保人支付的總額要多，更甚者大幅度超出了企業(yè)最初交納的報(bào)信費(fèi)用，當(dāng)然企業(yè)在一年中也可能不會(huì)出現(xiàn)一例重大給付。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)特點(diǎn)與意外傷害保險(xiǎn)比較相似。在壽險(xiǎn)公司中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保包含的周期性與偶然性特點(diǎn)不但是一種誘惑，而且也是艱巨的挑戰(zhàn)。受到短期高額利潤(rùn)的吸引，部分壽險(xiǎn)單位在承保過(guò)程中，選擇鋌而走險(xiǎn)，大幅度降低費(fèi)用，最終造成不堪設(shè)想的后果。

完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效對(duì)策

充分發(fā)揮相關(guān)職能部門(mén)的功能。與醫(yī)保有關(guān)的國(guó)家職能部門(mén)應(yīng)該全面發(fā)揮其作用：社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣力度，不斷對(duì)基本醫(yī)保制度進(jìn)行改革，同時(shí)制定相關(guān)的法律條例，進(jìn)而為我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展奠定牢固的基礎(chǔ)；醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)必須要對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)查，進(jìn)而為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保提供社會(huì)環(huán)境；保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)則需要?jiǎng)?chuàng)建科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)而為保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常運(yùn)作提供保障，重點(diǎn)突出“警”，嚴(yán)抓“防”，高度強(qiáng)調(diào)“正”，全面落實(shí)“效”，為發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保提供良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

立法為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保駕護(hù)航。結(jié)合國(guó)內(nèi)外的各種實(shí)踐活動(dòng)，面對(duì)醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)认嚓P(guān)問(wèn)題，需要運(yùn)用保險(xiǎn)手段對(duì)其進(jìn)行解決。通過(guò)創(chuàng)建第三方賠償?shù)那琅c途徑能夠使患方在最短時(shí)間內(nèi)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而使醫(yī)療糾紛雙方明確各自的權(quán)利與義務(wù)，建構(gòu)出和諧的醫(yī)患關(guān)系。

第一，必須要?jiǎng)?chuàng)建企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，該基金是由醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方共同出資創(chuàng)建的，并使其成為基金滾動(dòng)。相關(guān)研究人員表示，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身包含著濃烈的福利性與公益性色彩，基本上是政府在進(jìn)行支持，醫(yī)療收費(fèi)都需要國(guó)家對(duì)其價(jià)格進(jìn)行調(diào)控，根本不能完全融入市場(chǎng)中，所以也不能按照企業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式來(lái)運(yùn)營(yíng)。但是國(guó)家法律卻不會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要支付的賠償金額進(jìn)行合理降低。所以為了使醫(yī)患雙方都獲得一定的權(quán)益，必須要?jiǎng)?chuàng)建一種和社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)相同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金。

第二，政府必須要積極對(duì)人事制度與稅制進(jìn)行改革，科學(xué)調(diào)整保險(xiǎn)公司的稅收政策，減少收稅的金額，使保險(xiǎn)公司仍舊能夠獲得微利，進(jìn)一步提升保險(xiǎn)的公益化。從當(dāng)前的發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，規(guī)模較小的醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是非常有必要的，所以政府應(yīng)該要求個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)去辦理醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，并且創(chuàng)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而不斷擴(kuò)大醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的覆蓋面積。當(dāng)前各大保險(xiǎn)公司都是追求商業(yè)利益，政府可以在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，進(jìn)一步提升服務(wù)能力。

第三，國(guó)家必須要加強(qiáng)立法，逐步形成系統(tǒng)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。比如醫(yī)療損害賠償方面，可以對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行細(xì)化，以免出現(xiàn)法律選擇導(dǎo)致保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)不一致的現(xiàn)象。也可以制定《醫(yī)療損害賠償法》，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療損害賠償進(jìn)行統(tǒng)一。

第四，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不可能一次性解決所有的賠償矛盾，所以還應(yīng)該同步推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而形成完整的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。