【摘要】中美兩國(guó)國(guó)情雖然不同，但改革的動(dòng)力、改革的目標(biāo)和方向具有相似性，都反映出政府試圖通過(guò)社會(huì)保障制度的完善，來(lái)解決特定環(huán)境下面臨的社會(huì)問(wèn)題，也體現(xiàn)出了政府對(duì)民生的重視。兩國(guó)政府都通過(guò)提升醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，緩解社會(huì)矛盾，提高公眾的健康公平。

【關(guān)鍵詞】美國(guó)  公共醫(yī)療改革  新農(nóng)合 

【中圖分類號(hào)】C913.7    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 

中美新醫(yī)改都體現(xiàn)了政府對(duì)民生的重視

19世紀(jì)上半葉以來(lái)，數(shù)位總統(tǒng)都試圖對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行改革，但直到1965年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設(shè)立了公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制(Medicaid)。Medicaid項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)來(lái)自于聯(lián)邦政府和州政府，其中州政府的主要職責(zé)是針對(duì)低收入群體及其家庭等，當(dāng)他們符合醫(yī)療補(bǔ)助資格時(shí)，對(duì)其提供相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支持。到了21世紀(jì)，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，給家庭、企業(yè)和美國(guó)政府帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，美國(guó)醫(yī)療體系已經(jīng)不堪重負(fù)，到了必須改革的地步了。在奧巴馬政府執(zhí)政后開展的一系列改革中，醫(yī)療改革是其最重要的改革之一。奧巴馬曾在公開宣稱，如果美國(guó)的醫(yī)療體制再不改革，它將會(huì)拖垮整個(gè)美國(guó)的經(jīng)濟(jì)。

在我國(guó)，我們?cè)瓉?lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)農(nóng)民看病曾經(jīng)起到巨大的作用，在上世紀(jì)60年代已經(jīng)覆蓋到95%以上的農(nóng)民，但是隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療的制度基礎(chǔ)被打破，已經(jīng)不能發(fā)揮原有的作用。農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)方面開始出現(xiàn)問(wèn)題，并且問(wèn)題越來(lái)越突顯。因此，2002年10月，國(guó)家決定加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，明確提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2003年地方開始試點(diǎn)，中央提出到2010年實(shí)現(xiàn)制度基本覆蓋。

中美兩國(guó)的醫(yī)療改革，反映出政府都試圖通過(guò)社會(huì)保障制度的完善，來(lái)解決特定環(huán)境下面臨的社會(huì)問(wèn)題，也體現(xiàn)出了政府對(duì)民生的重視。兩國(guó)醫(yī)改的內(nèi)容設(shè)計(jì)都體現(xiàn)時(shí)代需要，并且滿足了社會(huì)不同群體的政治訴求，是不同群體進(jìn)行利益博弈的結(jié)果。

美國(guó)Medicaid項(xiàng)目和中國(guó)新農(nóng)合制度的比較

第一，項(xiàng)目政策發(fā)展方面的比較。Medicaid項(xiàng)目范圍廣泛，涉及從醫(yī)院到醫(yī)生服務(wù)，從門診急診服務(wù)到專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還包括家庭健康計(jì)劃咨詢等。自?shī)W巴馬上任后，就頒布了一系列醫(yī)療改革方面的政策，奧巴馬政府試圖通過(guò)增加政府財(cái)政投入，擴(kuò)大Medicaid項(xiàng)目的受益人群，實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋。Medicaid項(xiàng)目改革方案是簡(jiǎn)化醫(yī)療救助計(jì)劃登記程序，為殘疾人提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的上門服務(wù)等。聯(lián)邦政府計(jì)劃將3600萬(wàn)無(wú)任何醫(yī)療保障的人口全部納入Medicaid項(xiàng)目，加大低收入人群在醫(yī)療服務(wù)方面的可及性。

中國(guó)新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)象為具有農(nóng)業(yè)戶口的、自愿參保的農(nóng)民，從2003年開始試點(diǎn)，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》也提出了對(duì)新農(nóng)合的改革意見(jiàn)。主張不斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行完善，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等。2011年政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均有較大幅度的提高。2012年，衛(wèi)生部又發(fā)布相關(guān)政策，提出七項(xiàng)措施，加強(qiáng)新農(nóng)合制度建設(shè)。如財(cái)政投入加大；保障水平提高；大病保障試點(diǎn)工作全面推進(jìn)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合工作加快推進(jìn)；新農(nóng)合支付方式改革加快推進(jìn)等。

兩國(guó)政府都在項(xiàng)目政策發(fā)展變化中占據(jù)主導(dǎo)地位，實(shí)施對(duì)象都有所擴(kuò)展，主要是進(jìn)行政策引導(dǎo)，其中美國(guó)的醫(yī)改多以失敗告終，沒(méi)有太大的政策變化。中國(guó)方面，新農(nóng)合2003年開始試點(diǎn)，2009年以后開始大踏步發(fā)展，這部分是由于政府財(cái)政支持力度的加大。美國(guó)的Medicaid項(xiàng)目，以及后來(lái)奧巴馬政府提出的醫(yī)改方案，通過(guò)立法的形式進(jìn)行，并且方案的設(shè)計(jì)非常細(xì)致，責(zé)任具體到辦公室級(jí)別，費(fèi)用的測(cè)算也精確到了千美元。

第二，發(fā)展路徑方面。美國(guó)Medicaid項(xiàng)目和中國(guó)新農(nóng)合制度，最終發(fā)展的方向不同，主要是由于兩國(guó)的文化背景不同。中美兩國(guó)有著不同的文化背景，中國(guó)普遍是以家庭為單位防范風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療方面也是如此。而美國(guó)文化中強(qiáng)調(diào)自由的價(jià)值觀，重視自我，有著強(qiáng)烈的個(gè)人主義，追求自我權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。這樣的價(jià)值觀阻礙了美國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療。作為高度發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家，美國(guó)提倡小政府的理念，不希望政府干涉市場(chǎng)對(duì)資源的自由配置，這樣的觀念妨礙了政府在醫(yī)療領(lǐng)域的改革；而我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型并不斷深化，從發(fā)展的過(guò)程看，由于路徑依賴的因素，中國(guó)政府依然需要作為公共服務(wù)的主要提供者和負(fù)責(zé)人，而市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)方面僅能承擔(dān)補(bǔ)充的角色。

第三，管理體制方面。美國(guó)Medicaid項(xiàng)目管理均由美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療援助服務(wù)中心負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)來(lái)自于聯(lián)邦和州兩級(jí)的稅收，由他們分擔(dān)醫(yī)療援助的費(fèi)用。簽約的私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從政府得到補(bǔ)償。無(wú)論公民納稅多少，只要符合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，依法享受待遇。這也就決定了此項(xiàng)目對(duì)受助人群有嚴(yán)格的資格審定。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定宏觀指導(dǎo)方針，并提供財(cái)政補(bǔ)助；州政府管轄的醫(yī)療援助管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定方案并執(zhí)行，涉及資格的認(rèn)定、待遇的水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助等等。

中國(guó)現(xiàn)行的新農(nóng)合統(tǒng)一由衛(wèi)生部門管理，雖然新農(nóng)合名義為保險(xiǎn)，但性質(zhì)上更趨同于救助。為了以后更多地體現(xiàn)醫(yī)療的管理，可以將其轉(zhuǎn)由人力資源和社會(huì)保障部管理。農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)籌層次過(guò)低，部分地區(qū)主要是以縣（市）甚至以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為統(tǒng)籌層次。中國(guó)的新農(nóng)合籌資機(jī)制可以考慮借鑒美國(guó)的計(jì)算方法。

中國(guó)的中央和地方，與美國(guó)聯(lián)邦政府以及州和地方政府在費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面面臨著相似問(wèn)題。隨著項(xiàng)目的不斷開展，各個(gè)地方政府在醫(yī)療的設(shè)計(jì)、服務(wù)水平、賠付率等方面自主權(quán)進(jìn)一步擴(kuò)大，引起各級(jí)政府費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的博弈。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用不斷擴(kuò)大，為了降低費(fèi)用，中央或者聯(lián)邦政府會(huì)進(jìn)一步考慮減低其自身責(zé)任，減少配套撥款，這會(huì)直接影響貧困人群的就醫(yī)機(jī)會(huì)，并會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量不斷下降。從而會(huì)扭曲整個(gè)醫(yī)療改革目標(biāo)，并產(chǎn)生更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

第四，覆蓋人群方面。Medicaid項(xiàng)目參保人數(shù)從1972年的1760萬(wàn)，增加到2009的5100萬(wàn)，覆蓋率從0.84%上升到1.66%，增長(zhǎng)了近2倍，低收入人群享受醫(yī)療服務(wù)方面得到提高。另一方面也要看到，基礎(chǔ)的覆蓋率還是很低，因素可能有很多種，如在貧困線以下的人口才可以申請(qǐng)，與美國(guó)的人口普查方法有關(guān)。隨著新農(nóng)合制度的推廣，制度覆蓋的人群也在不斷增加，覆蓋率從 2005 年的 75.7%達(dá)到2011年的 97.5%，覆蓋人群數(shù)量極大地提高，基金的收支呈現(xiàn)略有結(jié)余。中美兩國(guó)兩個(gè)項(xiàng)目享受對(duì)象的人群都在不斷增加，覆蓋率也在不斷提高，中國(guó)在普及率上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)，由于中國(guó)的行政管理體制，有利于自上而下開展改革，這對(duì)于新農(nóng)合的發(fā)展和改革是一個(gè)優(yōu)勢(shì)。

中美兩國(guó)國(guó)情雖然不同，但改革的動(dòng)力、改革的目標(biāo)和方向具有相似性，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，滿足貧困人群、殘障人等弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，緩解社會(huì)矛盾，提高公眾的健康公平。

對(duì)完善中國(guó)新農(nóng)合制度的啟示

第一，政府與市場(chǎng)相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)作為專業(yè)技術(shù)服務(wù)，是高度信息不對(duì)稱的。無(wú)論是依靠政府還是市場(chǎng)，都是為了確保醫(yī)療的安全、有效。對(duì)于中國(guó)，以政府為主，靠政府的因素更多一點(diǎn)，政府作為主要供給方，自上而下來(lái)提供醫(yī)療公共服務(wù)。

第二，中國(guó)還處于發(fā)展階段，農(nóng)村居民人口眾多，對(duì)于基本醫(yī)療有很大的需求，提高對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助水平，使越來(lái)越多的農(nóng)村居民享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力比較強(qiáng)大，不僅醫(yī)療資源豐富而且醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，一旦改革涉及的成本比較高，他們更加追求效率高、成本低的方式。而我國(guó)有很強(qiáng)的行政動(dòng)員和組織能力, 所以效率方面，我們的醫(yī)療改革要比美國(guó)高。

（作者單位：北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系）

【參考文獻(xiàn)】

①曹琦、王虎峰：《美國(guó)新醫(yī)改：根由、路徑及實(shí)質(zhì)》，《中共中央黨校學(xué)報(bào)》，2010年第6期。

責(zé)編/譚峰    美編/宋揚(yáng)  王夢(mèng)雅（見(jiàn)習(xí)）

聲明：本文為人民論壇雜志社原創(chuàng)內(nèi)容，任何單位或個(gè)人轉(zhuǎn)載請(qǐng)回復(fù)本微信號(hào)獲得授權(quán)，轉(zhuǎn)載時(shí)務(wù)必標(biāo)明來(lái)源及作者，否則追究法律責(zé)任。