施秉銀已經(jīng)嘗到了一點(diǎn)“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院向國家衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)成立一家公司，2016年得到批準(zhǔn)。這家新公司主要負(fù)責(zé)醫(yī)院科研成果的轉(zhuǎn)化，期待在藥品零加成以后，公司給醫(yī)院“做點(diǎn)補(bǔ)貼”。

實(shí)際上，取消藥品加成、增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)后，像西安交大一附院這樣的大型醫(yī)院較過去仍存在著一年數(shù)千萬元的收入差距，“這個(gè)科技成果轉(zhuǎn)化公司，每年掙回這些錢，一點(diǎn)問題沒有。”施秉銀說。

“這家公司還收購了一家月子會(huì)所，收了醫(yī)院里所有的公車，你可以對(duì)外運(yùn)營，也可以給我們提供服務(wù)。”施秉銀說。

“松散型”醫(yī)聯(lián)體責(zé)權(quán)利不清

北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）近年來積極參與公立醫(yī)院改革，由特色學(xué)科牽頭成立醫(yī)聯(lián)體，來幫助更多的基層醫(yī)院。

不過這一過程，牽扯了醫(yī)院較多精力。該院院長喬杰認(rèn)為，這些“松散型”的醫(yī)聯(lián)體，因?yàn)闆]有明確的責(zé)任、權(quán)力和利益的分配，很難做好、做實(shí)。比如，一個(gè)婦產(chǎn)科的大專家被派到基層醫(yī)聯(lián)體單位，在社區(qū)坐診一天，而這一天，最多也就三五個(gè)病人前來問診，且其中幾乎沒有專科對(duì)口的病人，“這其實(shí)是一種資源浪費(fèi)，這種專家在我們醫(yī)院一天至少看幾十個(gè)“專病”病人，還有疑難雜癥，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個(gè)病人，真是資源浪費(fèi)。”

一些三甲醫(yī)院積極參與“松散型醫(yī)聯(lián)體”的動(dòng)力不足，更愿意直接接受政府的邀約，托管某個(gè)剛剛落成的新醫(yī)院。事實(shí)上，緊密合作后，大醫(yī)院才真正有動(dòng)力去“服務(wù)基層”。

廣東省中醫(yī)院副院長、黨委書記翟理祥就接到過很多類似的邀請(qǐng)，他介紹，在廣東，包括中山大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)的城際醫(yī)院，大多都會(huì)接到地方政府的邀請(qǐng)，“政府建好醫(yī)院委托我們管理，或者希望在那個(gè)區(qū)域辦分院邀請(qǐng)我們?nèi)ァ?rdquo;

據(jù)悉，廣東省中醫(yī)院現(xiàn)在有5個(gè)院區(qū)，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門診服務(wù)總量741萬人，收治的病人數(shù)為11.8萬，手術(shù)14萬（臺(tái)次），“效率比較高”。

以廣州市民政局慈善總會(huì)建設(shè)的“廣州市慈善醫(yī)院”為例，這家醫(yī)院的資產(chǎn)是民政局的，而醫(yī)務(wù)人員是廣東省中醫(yī)院派的，日常經(jīng)營管理由廣東省中醫(yī)院負(fù)責(zé)；而珠海市中醫(yī)院，一家地區(qū)三甲醫(yī)院，則把整個(gè)資產(chǎn)、人員完全交給廣東省中醫(yī)院托管。

分級(jí)診療才是對(duì)大醫(yī)院的挑戰(zhàn)

采訪中，中國青年報(bào)·中青在線記者發(fā)現(xiàn)，各大醫(yī)院對(duì)“取消藥品加成”這個(gè)當(dāng)下改革的最大亮點(diǎn)早已做好了準(zhǔn)備。相比之下，他們對(duì)此后分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)有更多擔(dān)心。

施秉銀算了一筆賬：“比如一個(gè)大醫(yī)院，如果按照一年?duì)I收30億元來算，藥品收入大概占了12億元，利潤是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行彌補(bǔ)，也就是說我們要自己內(nèi)部消化1800萬元，這1800萬元對(duì)于我們這樣的大醫(yī)院來講所占比例不是太大。”

分級(jí)診療則不同。按照國家規(guī)劃，今后90%的病人應(yīng)在本地基層醫(yī)院就診。“假如病人數(shù)量大幅度下降，對(duì)我們非常致命。”施秉銀認(rèn)為，所有的大醫(yī)院現(xiàn)在都該為未來做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫(yī)院，這些醫(yī)院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們將來有一定的患者資源。”

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院則把重點(diǎn)放在了“疑難危重病例”上，副院長呂富榮表示，他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫(yī)院拿出3000萬元，用于鼓勵(lì)各個(gè)科室收治疑難危重癥患者，“考核指標(biāo)從原來的門診住院手術(shù)（臺(tái)次）這些總收入，調(diào)整為收治疑難危重癥患者的比例，比如外科強(qiáng)調(diào)100個(gè)病人當(dāng)中收多少手術(shù)病人，這些手術(shù)病人當(dāng)中三四級(jí)手術(shù)又占了多少。”

同時(shí)，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的分院去年新設(shè)了老年養(yǎng)護(hù)中心，其中增加了“慢病區(qū)”，去年一年接收轉(zhuǎn)診病人800個(gè)，這800人占醫(yī)院病人總量的0.6%，但它卻占了醫(yī)院6%以上的床位，“從難病、慢病角度切入，可以保證醫(yī)院平穩(wěn)過渡。”

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南預(yù)測，未來，中國靠收治患者數(shù)量、靠薄利多銷的大醫(yī)院將整體轉(zhuǎn)型。（記者 王燁捷）