【摘要】深化醫(yī)改、從根本上破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收機制，國家需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領域治理體系建設、提高治理能力。要加快在國家層面建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生治理部門，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥，用國家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

【關鍵詞】醫(yī)改  公立醫(yī)院  逐利機制    【中圖分類號】C913.4    【文獻標識碼】A

醫(yī)改是全面深化改革的重要領域，新醫(yī)改八年來取得了不少成果：我國醫(yī)療保障實現(xiàn)了全覆蓋，各級政府在醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生投入方面不斷增加，2003年政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的總投入是831億人民幣，到2016年政府投入已經(jīng)增加到1.32萬億，增長近16倍?？梢哉f，政府在醫(yī)改方面花了很大的氣力，然而，由于醫(yī)改尚缺乏系統(tǒng)性，醫(yī)院的逐利機制仍然在運行，使得醫(yī)保增加反而刺激了過度醫(yī)療、過度用藥，醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系的既得利益進一步膨脹，導致醫(yī)療費用快速上升，百姓看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔仍然很重。財政投入未能高效率地轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感和醫(yī)務人員的正向激勵，醫(yī)改效果與社會期待仍有差距。

醫(yī)療衛(wèi)生治理體系碎片化是當前醫(yī)改面臨的主要問題

實踐是檢驗真理的標準。這些年的醫(yī)改實踐證明：在創(chuàng)收趨利的環(huán)境沒有改變的情況下，單點、碎片化改革反而容易扭曲醫(yī)生和醫(yī)院的行為；醫(yī)療衛(wèi)生體系的供給側是公立醫(yī)院，是一切醫(yī)改措施最終的落實者，破除公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收的舊制度是醫(yī)改的核心；僅僅建立醫(yī)保體系，而醫(yī)療服務體系還是創(chuàng)收趨利的，過度醫(yī)療檢查、過度用藥就難以控制，醫(yī)療費用就會不斷上升，高速上漲的醫(yī)療費用不僅讓百姓看病就醫(yī)越來越貴，而且會給整體經(jīng)濟運行和財政收支、社會安定帶來日益增大的風險。

公立醫(yī)院改革不是單純改公立醫(yī)院，而是重構整個醫(yī)療衛(wèi)生制度：破除趨利創(chuàng)收的舊制度，建立公益性新制度。建制度是政府義不容辭的責任，政府需要系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等與醫(yī)療衛(wèi)生相關部門，建立減少疾病、提高人民健康水平的醫(yī)療衛(wèi)生制度，從預防疾病、治療疾病、安全用藥和合理報銷整個過程，建立讓百姓放心、安心和定心的制度安排，真正履行政府保障人民健康的職責。

醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生制度最能體現(xiàn)國家治理能力。用較低的成本保障人民健康、促進國家經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展，體現(xiàn)了國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化水平。今天醫(yī)改面臨的問題，實際上反映的是國家治理體系和治理能力的問題。當前的醫(yī)改更多是圍繞著取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格和分級診療等微觀層面的改革，在宏觀層面缺乏清晰的醫(yī)療衛(wèi)生國家治理體系，以及與之相適應的制度安排，這是當前公立醫(yī)院改革始終未能破題的原因。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生治理體系較為碎片化，無法整合醫(yī)療衛(wèi)生各子系統(tǒng)。與醫(yī)療衛(wèi)生治理相關的部門超過16個，但沒有一個部門能統(tǒng)籌醫(yī)療系統(tǒng)改革，各部門的責、權、利沒有明確界定，出臺的政策存在互相沖突的情況。例如，衛(wèi)生部門的責任是為居民提供公平有效、滿足社會多層次需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障居民健康。為了實現(xiàn)這一目標，需要統(tǒng)籌調(diào)控人、財、物等資源，但是衛(wèi)生部門并不掌握資金投入、藥品管理、價格制定和人才培養(yǎng)使用等權限，無法對各級醫(yī)療機構實施有效管理。又如，社會保障部門負有為城鄉(xiāng)居民提供低成本、高覆蓋醫(yī)療保障的責任，但是社保部門并沒有足夠權限、手段和能力管理醫(yī)療機構、控制醫(yī)療成本，尤其是在按服務項目報銷支付的制度下，醫(yī)保反而刺激醫(yī)療機構增加了醫(yī)療費用，抵消了醫(yī)保的作用，百姓對醫(yī)保的報銷水平不太滿意。

造成這些問題的主要原因是缺乏醫(yī)療衛(wèi)生宏觀治理的總開關，各部門都考慮本部門的利益，導致在現(xiàn)有的行政體制中，部門之間利益存在沖突，工作難以形成合力，要達成部門間的協(xié)調(diào)較為困難，其結果就是無法對醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保體系有效治理，一些醫(yī)改政策事與愿違。例如，取消藥品加成、破除以藥養(yǎng)醫(yī)的改革，以及國家發(fā)改委出臺的20多次降低藥價的政策等，由于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療缺乏聯(lián)動，醫(yī)療機構的體制機制也未改變，醫(yī)藥生產(chǎn)流通的利益鏈沒有改變，致使藥品價格下降的幅度低于醫(yī)療費用上漲的幅度，或降價之后的藥品在市場上消失，老百姓沒有得到政府政策的實惠。

建立醫(yī)療衛(wèi)生綜合性治理體系是扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利機制的關鍵

新中國成立以后，我國醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制是相對集中統(tǒng)一的。當時黨和政府高度重視人民健康，毛澤東同志親筆題詞“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”，創(chuàng)立了有中國鮮明特色的衛(wèi)生治理體系——中央愛國衛(wèi)生運動委員會，當時的國務院總理周恩來、國務院秘書長習仲勛分別親自擔任第一屆和第二屆中央愛國衛(wèi)生運動委員會主任。愛國衛(wèi)生運動是我們黨領導和組織群眾防治疾病、促進全民健康的偉大創(chuàng)舉和成功實踐，是非常有效的衛(wèi)生治理體系。中國醫(yī)療衛(wèi)生道路是最早走向世界的中國道路，是各個國家學習的典范。當時的衛(wèi)生部統(tǒng)管醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥、醫(yī)保和相關部門。

近30多年來，衛(wèi)生管理體系逐步走向分散化，先后將人口計劃生育、醫(yī)療保險、食品藥品監(jiān)管、國境衛(wèi)生、職業(yè)病防治等職能從衛(wèi)生部門分離出來，單獨成立機構或歸入其他部門管理。從實踐來看，當時把原來相對薄弱的醫(yī)療保險、藥品管理和計劃生育等部門獨立出來，對于這些部門的快速發(fā)展完善起著一定的積極作用，但也存在一些問題。首先是肢解了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的完整性，造成較高的行政協(xié)調(diào)成本，改革發(fā)展任務難以有效落實；其次是加劇了權責不一致的矛盾，不符合精簡、統(tǒng)一、效能的改革原則。當前，隨著醫(yī)改的進一步深入，人口計劃生育已經(jīng)重新與衛(wèi)生整合，設立國務院醫(yī)改領導小組、國務院醫(yī)改辦等都是力圖解決部門之間的協(xié)調(diào)問題，雖然這些改革取得不少成就，但部門利益固化，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療以及財政等其他各部門之間目標不一致的問題逐步成為矛盾的主要方面。

事實上，整合治理體系是發(fā)達國家行政體系的普遍規(guī)律。政府的主要職能是在教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、安全和環(huán)境保護等民生領域，政府財政支出也主要在這些領域。政府機構設置的慣例，是在社會事務領域中按照業(yè)務劃分實行“大部制”，責、權、利明確界定，以充分的財政投入和人員投入保障其運行。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，由于其高度公益性和社會服務性質(zhì)，這樣的“大部制”思路更為明顯。一些發(fā)達國家在政府機構設置中，將衛(wèi)生與社會福利事務聯(lián)系起來，組建“衛(wèi)生與社會福利部”已成為流行的做法，衛(wèi)生和社會福利整合化與一體化的“大衛(wèi)生”概念成為國際通則。如美國的“衛(wèi)生與人類服務部”，整合了醫(yī)療衛(wèi)生服務和保障、人口、災害和急救、疾病控制和預防、藥品和食品、家庭和兒童保健、退休和養(yǎng)老基金，以及特殊人群支持等一系列與醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障相關的管理職權。我國臺灣地區(qū)在實施“全民健康保險”時，也把原來分屬近十個部門主管的各類醫(yī)療保障，歸并統(tǒng)一管理。

近年來，我國各地醫(yī)改試點實踐豐富多彩，有不少值得推廣的經(jīng)驗。如福建省三明市醫(yī)改首先改革政府對醫(yī)療衛(wèi)生的治理體系，通過強化醫(yī)改領導小組職能，建立醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥一體的治理體系，創(chuàng)造了一整套頂層設計、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉(zhuǎn)換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法，探索出靠系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收舊制度，建立公益性新制度的方法。

總之，深化醫(yī)改、從根本上破除醫(yī)院逐利創(chuàng)收機制，國家需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領域治理體系建設、提高治理能力。要加快在國家層面建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生治理部門，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥，用國家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

（作者為北京大學教授）

【參考文獻】

①李玲：《醫(yī)改核心是革新治理體系》，《人民日報》，2017年7月6日。

責編/楊鵬峰    美編/于珊

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