資料圖：北京一家社區(qū)醫(yī)院在掛號(hào)大廳顯著位置放置醫(yī)改重點(diǎn)內(nèi)容介紹以及藥品價(jià)格對(duì)比表。 中新社記者 杜燕 攝

公立醫(yī)院告別藥品加成

病有所醫(yī) 負(fù)擔(dān)減輕

本報(bào)記者 李紅梅

北京朝陽(yáng)區(qū)的殷女士到朝陽(yáng)醫(yī)院看病，微信預(yù)約，中午1時(shí)15分取號(hào)，自付2元，因藥品不再有15%的加成，最后只花了100多元。福建尤溪縣87歲的陳秀珍，因心臟衰竭住進(jìn)縣醫(yī)院，10天花費(fèi)5000多元，自付1000元。如今，偌大的中國(guó)，無(wú)論在哪個(gè)省份，看病買藥不再有藥品加成。這只是2017年醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大政策的其中一個(gè)亮點(diǎn)。

補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)提升

2017年，公立醫(yī)院綜合改革政策全面推開(kāi)，截至9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成。這意味著不能再依賴藥品收入，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)本身來(lái)運(yùn)營(yíng)。這對(duì)龐大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系來(lái)說(shuō)，著實(shí)傷筋動(dòng)骨。查看歷年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上。按照改革部署，減少的加成收入將通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助來(lái)彌補(bǔ)。

大部分城市采用“901”“811”“721”方式來(lái)補(bǔ)償，即90%或80%、70%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，10%或20%由政府補(bǔ)助，10%由醫(yī)院承擔(dān)。有些地方配套推進(jìn)藥品耗材帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革，從總體上統(tǒng)籌補(bǔ)償。改革后，有些地方藥品收入占比下降到40%以下。

會(huì)不會(huì)有公立醫(yī)院出現(xiàn)多做檢查的現(xiàn)象，或者向藥企轉(zhuǎn)移成本？中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)藥物政策專委會(huì)主任委員鄭宏說(shuō)，從目前來(lái)看，公立醫(yī)院還沒(méi)有出現(xiàn)比較大的波動(dòng)，外部治理、內(nèi)部管理都需要轉(zhuǎn)換機(jī)制，這需要一個(gè)過(guò)程。醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、加強(qiáng)內(nèi)部管理，可以化解由于取消藥品加成帶來(lái)的收入減少。藥品流通企業(yè)反應(yīng)比較快，加上兩票制、采購(gòu)政策調(diào)整等政策變化，行業(yè)兼并重組會(huì)加快，這對(duì)行業(yè)來(lái)說(shuō)是個(gè)好事，可以凈化流通環(huán)境。下一步，需進(jìn)一步健全公立醫(yī)院維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制和科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，補(bǔ)償渠道改變之后面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)，就是藥房由利潤(rùn)中心成為成本中心，隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，公立醫(yī)院會(huì)更多關(guān)注住院和急診用藥，那么門(mén)診藥事服務(wù)該往何處去？鄭宏建議，推動(dòng)門(mén)診藥事服務(wù)社會(huì)化，釋放集中在公立醫(yī)院的藥學(xué)力量，面向藥店、社區(qū)、醫(yī)院提供處方審核、用藥指導(dǎo)、合理用藥等藥事服務(wù)，緩解基層、零售藥店藥事服務(wù)能力不足、資源配置不合理的局面。

八成居民15分鐘內(nèi)到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)

73歲的魏定瑜是江蘇鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)東大壩村的居民。每月8日，魏定瑜都會(huì)在村委會(huì)等他的健康管理團(tuán)隊(duì)隨訪。團(tuán)隊(duì)人員除了他的簽約家庭醫(yī)生鄭文慧以及護(hù)士之外，村委會(huì)還指定1名慢病管理協(xié)管員。

“簽約+健康管理+有序就診”是世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行分級(jí)診療的主要服務(wù)模式。平時(shí)頭疼腦熱，魏定瑜到衛(wèi)生院花1元錢掛號(hào)，其他費(fèi)用全免。如果需要做檢查，衛(wèi)生院有健康小屋、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，直接把片子傳到同一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的市一院，醫(yī)生診斷傳回衛(wèi)生院。唯有一次魏定瑜患了靜脈曲張，被衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院做手術(shù)，住院一周花了3000多元，自付了600多元。

2017年以來(lái)，公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)、醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展四種模式建設(shè)等政策措施，不斷推動(dòng)分級(jí)診療體系建成。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，80%以上的居民15分鐘內(nèi)就能到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)。通過(guò)發(fā)展醫(yī)療集團(tuán)、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等醫(yī)聯(lián)體的形式，讓老百姓在家門(mén)口就能享受到較高水平的醫(yī)療服務(wù)。

“是否實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，重點(diǎn)要看三個(gè)方面，一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診患者比例占總診療人次比例是否增加；二是在基層診療人次占比增加的情況下，居民健康狀況是否得到改善；三是看基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力是否提高，全科醫(yī)生隊(duì)伍有沒(méi)有加強(qiáng)，能力有沒(méi)有提升。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員苗艷青說(shuō)。

跨省就醫(yī)異地結(jié)算全國(guó)聯(lián)網(wǎng)

2017年4月，貴州和海南聯(lián)通異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，曾先生在貴州省人民醫(yī)院繳費(fèi)，刷卡1分鐘不到就辦理成功。“不知道有多方便，一張卡什么都搞定了。”曾先生醫(yī)保在海南?？谑校^(guò)去報(bào)銷款拿到手要兩個(gè)多月，如今3分鐘結(jié)算完畢。

人社部數(shù)據(jù)顯示，截至2017年9月，所有省份400個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面聯(lián)通，覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各類醫(yī)保制度，開(kāi)通了7000多家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地承擔(dān)跨省異地就醫(yī)任務(wù)比較重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已聯(lián)接入網(wǎng)。國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)備案人數(shù)達(dá)160多萬(wàn)人，平均為每人次患者減少墊付1.36萬(wàn)元。隨著政策知曉度提高，直接結(jié)算人次數(shù)快速增加，單日結(jié)算量突破千人。

4類人員是主要受益群體：一是異地轉(zhuǎn)診人員，即因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不了或者可以診斷但是治療水平有限、需要到外省就醫(yī)的患者；二是異地安置退休人員，即退休后在異地定居并遷入戶籍的人員；三是常駐異地工作人員，即用人單位派駐異地工作的人員；四是異地長(zhǎng)期居住人員。但是，跨省結(jié)算并不意味著醫(yī)保按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)漫游，只是手續(xù)變得簡(jiǎn)單。這主要是因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)不一樣，而人們流入地往往是較發(fā)達(dá)地區(qū)，籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷水平均比參保地高。尤其是人們收入水平提高，對(duì)就醫(yī)的需求增加、要求提高，到大城市大醫(yī)院看病就醫(yī)的人越來(lái)越多。如果按照就醫(yī)地政策報(bào)銷，參保地醫(yī)保將面臨巨大的支付風(fēng)險(xiǎn)。