【摘要】“醫(yī)養(yǎng)結合”的難題在于“合”，循證社會工作作為一股新力量加入“醫(yī)養(yǎng)結合”，不但能打破醫(yī)療和養(yǎng)老服務之間的壁壘，而且能為有效整合有限資源提供思路，促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”的融合，從而不斷提升我國“醫(yī)養(yǎng)結合”的服務水平，構建健康老齡化的良性格局。

【關鍵字】“醫(yī)養(yǎng)結合”  循證社會工作  醫(yī)療  養(yǎng)老服務    

【中圖分類號】C916    【文獻標識碼】A

循證社會工作雖然在國際上已經(jīng)嶄露頭角，但對中國而言卻是個新事物，將其作為一股新力量加入“醫(yī)養(yǎng)結合”，將在“合”上面大有作為。具體來說，“醫(yī)養(yǎng)結合”是將養(yǎng)老與醫(yī)療進行有機整合的一種養(yǎng)老服務體系。“醫(yī)養(yǎng)結合”重點體現(xiàn)在“醫(yī)、養(yǎng)、合”上，“醫(yī)”指的是治療，即為老人提供系列治療措施，主體是醫(yī)院；“養(yǎng)”以醫(yī)療服務之外的老人為主，主要在社區(qū)或康養(yǎng)中心為老人進行健康保養(yǎng)服務，通過療養(yǎng)身心的各項系列活動，使老人保持健康狀態(tài)或將亞健康的老人治愈于未病之前；“合”是對養(yǎng)老服務與醫(yī)療進行之間的話語體系、規(guī)范標準和服務目標等方面所做的整合，這是循證社會工作加入“醫(yī)養(yǎng)結合”的重要目標所在。

循證社會工作能有效突破醫(yī)療和養(yǎng)老服務壁壘

目前，“醫(yī)養(yǎng)結合”的痛點在于醫(yī)療和養(yǎng)老服務之間的壁壘。循證社會工作這個新生兒與享譽國際的循證醫(yī)學有著共同的學術詞語“Evidence-Based Practice”，即循證實踐。循證實踐作為他們共同的哲學邏輯，能夠有效突破醫(yī)療和養(yǎng)老服務的壁壘。循證實踐思想最早是由國際著名臨床流行病學家David Sackett教授在1996年提出的，指的是“醫(yī)生嚴謹、清晰、明智地運用當前最佳的證據(jù)來為患者個體進行醫(yī)療決策”，并以此在牛津大學建立了循證健康智庫。發(fā)展至今，循證實踐思想已在醫(yī)學、衛(wèi)生學和社會工作等多學科形成影響，更在發(fā)達國家形成了基于循證實踐邏輯的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式。所謂循證社會工作，就是基于循證實踐邏輯或者科學證據(jù)的社會工作實踐。

發(fā)達國家對于循證社會工作如何在各個層面介入“醫(yī)養(yǎng)結合”已經(jīng)有了大量的研究成果，如國際前沿健康研究領域已經(jīng)形成了多個以科學研究證據(jù)為中心的跨學科健康智庫平臺。國內(nèi)也漸漸形成了以中國兒童與老年健康證據(jù)轉化平臺（CCET）和四川外國語大學循證實踐研究平臺為主的多個循證數(shù)據(jù)庫。時至今日，循證社會工作的建立與發(fā)展，不但豐富了中國“醫(yī)養(yǎng)結合”的科學證據(jù)，也從方法學角度提出了生產(chǎn)、評價和使用證據(jù)的思路。從原始科學證據(jù)生產(chǎn)到系統(tǒng)評價再到證據(jù)的推廣、轉化、執(zhí)行與反饋，中國循證社會工作實現(xiàn)了以實踐為核心的研究和決策體系，被譽為將干預類研究科學化標準化的重要工具。例如，有針對無親人陪伴的失能老年人的研究、針對無親人陪伴的失智者的研究、針對無親人陪伴的老人面臨長期家庭護理時社會工作介入的系統(tǒng)評價等。這些智庫資源不但為循證社會工作介入各式各樣的“醫(yī)養(yǎng)結合”問題提供了智力支持，而且其背后統(tǒng)一的哲學邏輯和大量的實踐案例也為不同主體之間交流合作提供了現(xiàn)實路徑。

循證社會工作的實施服務主體并不局限于傳統(tǒng)的醫(yī)院或養(yǎng)老機構，近幾年新興的社區(qū)社會工作機構也是其實施的服務主體。在養(yǎng)老與醫(yī)療行業(yè)，特別是慢病防控領域，社會工作的介入在多數(shù)國家已表現(xiàn)出顯著改善效果，值得中國借鑒。循證社會工作能夠有效整合醫(yī)院、養(yǎng)老資源和社區(qū)三大主體之間的關系。無論誰是服務主體，都必須以健康智庫提供的相關指南為依據(jù)，同時在充分考慮服務對象個體偏好的基礎之上，結合養(yǎng)老資源的特征，提供養(yǎng)老服務供給。比如，可以通過老人互助組織或跨世代社會支持小組來緩解老人社會孤立問題。這些小組不是依靠冷冰冰的電腦和手機就能完成的，而需要富有愛心的社工、充滿責任心的護工或者勇于擔當?shù)恼ぷ魅藛T來執(zhí)行，這就需要恰當服務主體的介入。執(zhí)行的過程除了需要參考對應小組工作的指南外，還需要充分考慮老人以及所處環(huán)境的情況，比如老人與子女的關系、老人的經(jīng)濟能力、場地限制、文化禁區(qū)等，并綜合各個服務主體的現(xiàn)實情況。

循證社會工作能通過整合有限資源有效地彌合養(yǎng)老需求

循證社會工作不但可以針對養(yǎng)老的共性問題提供標準化服務以減少養(yǎng)老資源的消耗，而且還能針對養(yǎng)老的個性需求引導養(yǎng)老資源合理分配。循證社會工作提倡通過數(shù)據(jù)化和信息化手段介入居家、社區(qū)和機構三種養(yǎng)老模式。比如建立面向居家老人、社區(qū)及養(yǎng)老機構的傳感系統(tǒng)與信息平臺，借助大數(shù)據(jù)與健康智庫，提供實時、快捷、高效、低成本的物聯(lián)化、互聯(lián)化、智能化的養(yǎng)老服務。例如老人摔倒識別系統(tǒng)可以通過遠程監(jiān)控進行圖像自動識別，認定老人無法站起需要幫助的時候，社工可以及時聯(lián)系親屬和醫(yī)護人員，及時救助，減少損失。除此之外，循證理念本身會督促社工收集大量的數(shù)據(jù)，通過對這些數(shù)據(jù)的分析可以提煉出個性化的需求，從而引導養(yǎng)老資源更加有效地分配。例如對于慢病患者采用大數(shù)據(jù)方式收集其作息習慣、推薦用藥和營養(yǎng)菜單、進行飲食含糖量識別與記錄等，進而改變其飲食習慣，避免病發(fā)。

循證社會工作可以使醫(yī)療和養(yǎng)老服務的資源配置更加有據(jù)可依。循證社會工作的基本科學邏輯是依靠證據(jù)的強度進行推薦。證據(jù)的強度由金字塔原則確定，從高質(zhì)量到低質(zhì)量，這些證據(jù)具有系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、定群研究、可控試驗研究、準實驗研究、描述研究、單案例研究及專家學者或研究對象意見等不同級別的推薦程度，越是高質(zhì)量的證據(jù)越是有可再現(xiàn)性。這樣一來，就為醫(yī)療和養(yǎng)老服務資源的分配提出了一個非常嶄新的邏輯，即資源不是由專家組成的圓桌會議討論形成，而是由科學證據(jù)組成的數(shù)據(jù)平臺推薦形成。這不但對證據(jù)的生產(chǎn)與定級來說是一份重要的參考材料，也會督促養(yǎng)老服務實踐及時修正問題，改進實踐的方式方法，制定更符合實際情況的養(yǎng)老服務，最終形成以證據(jù)為中心的資源分配模式，而非僅憑某些領域專家的經(jīng)驗之談。

循證社會工作能促成從“以治病為中心”向“以健康為中心”的目標融合

愈趨嚴峻的老齡化形式下，以縮短老年人生命帶病期和帶病負擔，促進老年人健康水平和生命質(zhì)量提高，延長老年人健康存活期為目的的“健康老齡化”，成為大勢所趨。健康老齡化需要促進醫(yī)院和養(yǎng)老服務相融合。醫(yī)院“以治病為中心”，而養(yǎng)老服務“以健康為中心”。融合兩者目標需要從兩個方面入手：一是問題構建邏輯的重新定義，將治未病邏輯扎根在問題層面，而非病癥層面，可以參考循證社會工作中經(jīng)典的PICOSS原則，即從介入的直接對象、對照對象、措施、成效指標、設計與環(huán)境六個方面，進行梳理與分類。比如，某街道存在大量的空巢老人，那么我們不能等問題發(fā)酵爆發(fā)后再去解決，而是應該針對這一社會孤立現(xiàn)象提供對應的服務，這才是健康老齡化的宗旨?？赏ㄟ^老人互助小組、跨世代社會支持小組或遠程服務小組等方式，緩解因為社會孤立而導致的空巢老人問題。二是要有證據(jù)觀，即對現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和服務形成科學評價，以便對其進行證據(jù)分級，甚至形成健康指南手冊，引導資源更加合理配置。在操作方法上，可以參考循證社會工作中GRADE證據(jù)分級理念。例如，可通過微信群老人互助組織和網(wǎng)絡電視跨世代社會支持小組兩種服務解決空巢老人問題，但是哪一種更適合目標區(qū)域的老年人呢？這就需要證據(jù)指南，從成本、投入和收益等方面進行科學評價，根據(jù)科學評價的證據(jù)選擇合適的服務。這種跨平臺“醫(yī)養(yǎng)結合”證據(jù)的出發(fā)點，是要從“以治病為中心”轉移到“以健康為中心”，這不但使醫(yī)院的治療職能前移，也使養(yǎng)老服務更能配合醫(yī)學的要求。

（作者分別為四川外國語大學社會學系副教授；廣州大學教育學院副教授）

【注：本文獲2018年度教育部人文社會科學研究“基于循證實踐的社會工作介入老人長期照護證據(jù)整理、轉化與啟示研究”（項目編號：18YJC840035）項目資助】

【參考文獻】

①楊克虎：《循證社會科學的產(chǎn)生、發(fā)展與未來》，《圖書與情報》，2018年第3期。

②楊文登：《循證實踐：一種新的實踐形態(tài)》，《自然辯證法研究》，2010年第4期。

責編/張忠華    美編/楊玲玲

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