【摘要】村醫(yī)任務(wù)重、補(bǔ)償少、被拖欠或克扣補(bǔ)助的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。問題的根源在于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善，行政等級化醫(yī)療衛(wèi)生體系下村衛(wèi)生室處于最底端，各類政策性尋租行為對村醫(yī)的損害難以避免。對此，應(yīng)深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，放開農(nóng)村社會辦醫(yī)，激發(fā)民間活力。

【關(guān)鍵詞】村醫(yī) 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生 社會辦醫(yī) 【中圖分類號】R197.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

繼河南省通許縣連續(xù)出現(xiàn)兩起“村醫(yī)集體辭職”事件后，2019年7月黑龍江某地也被曝疑似4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)63名村醫(yī)請辭。據(jù)報(bào)道，請辭原因是村醫(yī)認(rèn)為“工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫(yī)手里的錢越來越少，工資發(fā)放不到位，上級層層克扣，現(xiàn)在我們村醫(yī)已經(jīng)生活不能自理 ”。雖然事情還有待進(jìn)一步調(diào)查，但不可否認(rèn)的是，關(guān)于村醫(yī)辭職事件的談?wù)摮掷m(xù)發(fā)酵，也引起了人們對村醫(yī)群體現(xiàn)狀的關(guān)注。

現(xiàn)象：村醫(yī)困境十年未解

2011年9月，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心曾開展《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查》。該次調(diào)查通過互聯(lián)網(wǎng)向3000余名鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷，共涉及全國26個(gè)省、市、自治區(qū)，有效樣本量最多的前4個(gè)省份分別是河南、山東、河北、安徽。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)普遍對現(xiàn)狀不滿意，相當(dāng)比例村醫(yī)反映，新農(nóng)合墊付資金被拖欠或克扣、實(shí)施基本藥物零差價(jià)后財(cái)政補(bǔ)貼到位率低、公共衛(wèi)生任務(wù)重、補(bǔ)償少，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常資金周轉(zhuǎn)受到很大威脅。2013年1月至2月，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心再次通過互聯(lián)網(wǎng)開展村醫(yī)生存狀況調(diào)查。調(diào)查共回收問卷3509份。樣本分布在24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。該次調(diào)查進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)農(nóng)村人口老齡化加劇，基層醫(yī)療服務(wù)需求增加，但是村衛(wèi)生室服務(wù)能力有待提高，村醫(yī)對現(xiàn)狀不滿意，隊(duì)伍不穩(wěn)定；由于基本藥物制度的大規(guī)模實(shí)施及其他因素的綜合影響，村醫(yī)收入在下降，同時(shí)村醫(yī)缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。調(diào)查中，部分村醫(yī)反映面臨一些問題：為了獲得新農(nóng)合定點(diǎn)資質(zhì)，需要疏通關(guān)系，主要是支付給鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院院長和新農(nóng)合管理辦公室；受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院或村委會的各種亂攤派，亂攤派名目則五花八門，如各種名目的檢查費(fèi)用以及公共衛(wèi)生補(bǔ)貼被克扣等。

當(dāng)然，2011年、2013年開展的兩次村醫(yī)調(diào)查樣本有限，2019年發(fā)生的村醫(yī)集體辭職事件也尚在調(diào)查中，不能作為某地存在克扣補(bǔ)助等不規(guī)范行為的確鑿證據(jù)。但是，如果把兩次調(diào)查和當(dāng)前事件結(jié)合起來看，基本可以判斷：近十年來，至少在村醫(yī)的主觀認(rèn)知層次上，對現(xiàn)狀是不滿意的；克扣村醫(yī)補(bǔ)助等不規(guī)范現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。

根源：農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善

重建農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系成為2009年以來新醫(yī)改的目標(biāo)之一。在村衛(wèi)生室層次，新醫(yī)改試圖建立的基本制度框架包括 ：每個(gè)行政村都有一所村衛(wèi)生室。支持村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，2015年包括村衛(wèi)生室在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%以上。采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室房屋建設(shè)和設(shè)備購置；對村衛(wèi)生室主要通過購買服務(wù)的方式進(jìn)行合理補(bǔ)助；符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)；有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理；有序推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，執(zhí)行基本藥物制度各項(xiàng)政策；鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用應(yīng)當(dāng)遵循“縣聘、鄉(xiāng)管、村用”的原則，2020年鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或以上資格。

“一村一室”的初衷是保證農(nóng)村尤其是落后地區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)供給能力，但在實(shí)際執(zhí)行中，“一村（至少）有一室”演變?yōu)橐淮逯荒苡幸皇?，在農(nóng)村交通相對不便及村人口規(guī)模有限的背景下，客觀上造就了村衛(wèi)生室的區(qū)域壟斷地位。村醫(yī)職業(yè)（尤其是衛(wèi)生室工作的村醫(yī)）一定程度上具有“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”的性質(zhì)，職業(yè)進(jìn)入和退出帶有明顯的代際傳遞性質(zhì)；再加上村衛(wèi)生室的體系化、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置及對村醫(yī)的限額配備，村衛(wèi)生室可以納入農(nóng)合、可以得到公共衛(wèi)生補(bǔ)貼、房屋建設(shè)補(bǔ)貼等，以及村醫(yī)在未來可能解決養(yǎng)老問題的政策期待，使得村衛(wèi)生室仍可獲得一定額度的“政策性租金”。這些“政策性租金”是村診所無法獲得的（許多地方，在村衛(wèi)生室之外，還存在一定數(shù)量不能稱為“衛(wèi)生室”、但具有合法執(zhí)照的私營診所）。“租金”的規(guī)模雖然對于本科以上的醫(yī)科畢業(yè)生沒有多少吸引力，但對于僅具有中專水平的醫(yī)科畢業(yè)生或無醫(yī)護(hù)文憑的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍具有一定吸引力。

在衛(wèi)生室工作的村醫(yī)無法完全得到這些“政策性租金”。一是制度性限制。有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理；有序推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，執(zhí)行基本藥物制度各項(xiàng)政策；鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用應(yīng)當(dāng)遵循“縣聘、鄉(xiāng)管、村用”的原則等制度性規(guī)定嚴(yán)格限制了村衛(wèi)生室的行為及獲取租金能力。二是各種類型尋租行為對村衛(wèi)生室“政策性租金”的瓜分。村衛(wèi)生室處于等級化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的最底層，“一腳在體制內(nèi)、一腳在體制外”的尷尬地位使其無法抵擋來自各方的尋租行為：如村醫(yī)反映的村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生補(bǔ)貼被層層克扣、被亂攤派、獲得新農(nóng)合資質(zhì)必須疏通關(guān)系等。

總之，由于各種制度性限制及尋租行為，在衛(wèi)生室工作的村醫(yī)實(shí)際能夠獲得的“政策性租金”是有限的。村醫(yī)對現(xiàn)狀不滿意、對職業(yè)前景不樂觀、隊(duì)伍不穩(wěn)定即源于此。但只要對“政策性租金”的期待還存在，就會構(gòu)成實(shí)際的工作轉(zhuǎn)換成本，這在一定程度上或許可以解釋雖然我們早期調(diào)查揭示出村醫(yī)面臨的大量問題，包括當(dāng)年實(shí)際收入降到（宣稱的）可容忍水平之下，但大規(guī)模村醫(yī)轉(zhuǎn)行行為并沒有實(shí)際發(fā)生。但是，矛盾積累到一定階段，可能會發(fā)生破局。今年發(fā)生的幾起村醫(yī)集體辭職事件即為明證。

采取減少委托代理層級、更高層級政府直接面向村醫(yī)的形式雖可減少中間層的“盤剝”，但政府無法直接監(jiān)督龐大數(shù)量的村醫(yī)，執(zhí)行結(jié)果可能同樣無效率。例如，2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)（2013）14號）規(guī)定，各地應(yīng)當(dāng)采取先預(yù)撥、后結(jié)算的方式發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助，由縣級財(cái)政部門直接將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的80%以上按月?lián)芨多l(xiāng)村醫(yī)生，余額經(jīng)考核后發(fā)放。這個(gè)規(guī)定相當(dāng)大程度上繞開了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使縣級財(cái)政部門直接面對村醫(yī)。但是，缺乏衛(wèi)生專業(yè)知識的縣級財(cái)政部門如何對分布在全縣各村的數(shù)百名村醫(yī)實(shí)施有效監(jiān)督與激勵，也是一個(gè)難題。如果完全沒有監(jiān)督，則很難保證財(cái)政資源在村醫(yī)處得到政策規(guī)定的使用效果；如果要實(shí)施有效的監(jiān)督，又必然繞不開鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

破解：深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度改革

目前農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展遭遇的難題在原有的體制框架內(nèi)實(shí)際上是無解的，這也是村醫(yī)困境十年未解現(xiàn)象的原因。破解之道在于，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，放開農(nóng)村社會辦醫(yī)，在“一村一室”體制之外，允許多家村級診所存在，將村級診所納入新農(nóng)合管理。其政策依據(jù)和理論依據(jù)如下。

首先，發(fā)展社會辦醫(yī)是既定政策。黨中央、國務(wù)院高度重視發(fā)展社會辦醫(yī)，近年來出臺了一系列政策措施，不斷深化改革、改善辦醫(yī)環(huán)境，取得了積極成效。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)改委等十部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號），就社會辦醫(yī)政策落實(shí)不到位、監(jiān)管不完善、社會整體信任度不高等問題，要求深化“放管服”改革，推動“非禁即入”、審批應(yīng)減盡減和清理妨礙公平競爭各種規(guī)定做法的落實(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。

其次，發(fā)展農(nóng)村社會辦醫(yī)不違反新醫(yī)改關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本精神。如前所述，新醫(yī)改以來關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的一系列政策規(guī)定，雖然提出“每個(gè)行政村都有一所村衛(wèi)生室”，文件并未明確限定每個(gè)行政村只能有一所村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；只是在實(shí)際執(zhí)行中走樣，變成了合并多家診所成立一家衛(wèi)生室。

最后，發(fā)展農(nóng)村社會辦醫(yī)，形成競爭性格局，患者“用腳投票”，更有助于監(jiān)督激勵農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者，可有效解決多級行政監(jiān)督體系下難以避免的政策性尋租問題。

（作者為中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、中國社會科學(xué)院公共政策研究中心副主任）

【參考文獻(xiàn)】

①杜創(chuàng)、朱恒鵬、姚宇：《鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展動力不足》，《中國醫(yī)院院長》，2012年第15期。

②杜創(chuàng)、朱恒鵬、付明衛(wèi)：《中國村醫(yī)調(diào)查報(bào)告（2013）》，《中國社會科學(xué)院公共政策研究中心政策報(bào)告系列》。

責(zé)編/李一丹 美編/王夢雅

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