【摘要】明清時(shí)期在醫(yī)患互信喪失的情況下，醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個(gè)方面：一方面，當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍存在與醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說(shuō)天命觀，即“藥醫(yī)不死病”；另一方面，當(dāng)時(shí)普遍按人情擇醫(yī)，人情潤(rùn)滑了原本可能緊張的醫(yī)患關(guān)系。這給我們帶來(lái)了啟示：章明醫(yī)學(xué)本身所蘊(yùn)含的人文關(guān)懷，摒棄現(xiàn)代科技造成的醫(yī)學(xué)無(wú)所不能的幻象，對(duì)我們認(rèn)識(shí)和改進(jìn)當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系是不可或缺的。

【關(guān)鍵詞】明清時(shí)期 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患互動(dòng) 【中圖分類(lèi)號(hào)】R2-09 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

人類(lèi)社會(huì)的醫(yī)學(xué)與醫(yī)療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，這些發(fā)展整體上為人們提供了前所未有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。然而，人們?cè)谙硎墁F(xiàn)代醫(yī)療嘉惠的同時(shí)，又對(duì)其抱有強(qiáng)烈的不滿。在現(xiàn)代的醫(yī)療模式中，醫(yī)患關(guān)系亟待緩和。從傳統(tǒng)到現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)在取得輝煌成就的同時(shí)，也獲取了巨大的霸權(quán)；醫(yī)療中技術(shù)主義與非人格化傾向日漸凸顯，使得病人的聲音在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中逐漸消失。中國(guó)醫(yī)學(xué)史上最具當(dāng)代意義的一環(huán)便是傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生在病人家中診療，能全面了解患者的社會(huì)關(guān)系和生活條件，傾聽(tīng)病人的敘述，與病人充分交流，從而提供心理的支持。就此來(lái)看，似乎中國(guó)傳統(tǒng)時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系總體上處于一片和諧之中。那情況是否真的如此呢？傳統(tǒng)之“酒”，又真的能夠消解現(xiàn)實(shí)之“塊壘”嗎？有鑒于此，我們將本著對(duì)現(xiàn)實(shí)的關(guān)懷，對(duì)最晚近的傳統(tǒng)時(shí)期——明清時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系作一鉤沉和思考。

庸醫(yī)輩出導(dǎo)致明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患互信喪失

在傳統(tǒng)時(shí)期，國(guó)家缺乏面向民眾的管理醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的行政部門(mén)，就明清時(shí)期而言，醫(yī)療基本是一個(gè)開(kāi)放的市場(chǎng)，對(duì)民間的醫(yī)療，國(guó)家大體上處于放任狀態(tài)，并未對(duì)醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)設(shè)置實(shí)質(zhì)性的門(mén)檻，既無(wú)醫(yī)生的考試制度，也不對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)上的考察。一個(gè)醫(yī)者，只要有足夠多的病人以保證其收入，就可以成為一名職業(yè)的醫(yī)生甚至名醫(yī)。在這種情況下，雖然文獻(xiàn)中記載了大量醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚的名醫(yī)、儒醫(yī)，但整體上的醫(yī)療狀況和醫(yī)患關(guān)系，卻并不如意。

晚明大學(xué)士沈一貫在給新安名醫(yī)徐春圃的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》作序時(shí)嘗言：“古者人專師，師專法”，學(xué)成后，“齋戒以將之，盟誓以信之，誠(chéng)而聽(tīng)之，終而守之”。所以醫(yī)生治病，用心專注，而病人對(duì)于醫(yī)生的治療，也“猶聽(tīng)神明，正反從逆，惟其所用”。然而到了當(dāng)時(shí)，“醫(yī)師遍天下而不攻，學(xué)者亟求食而不能盡其術(shù)。病者疑信半而姑聽(tīng)命焉，而又以好全惡危之心待之。”所以醫(yī)生也就“不敢聚毒以盡其技”，致使“天下不尊醫(yī)，而醫(yī)亦不自尊”。沈一貫對(duì)于古代醫(yī)生與病人各守本分、相互信任的描述，就如所謂三代之治，不過(guò)是他的美好愿望而已，不過(guò)從他的感受中我們不難看出，在當(dāng)時(shí)，醫(yī)生與病人之間的互信已嚴(yán)重缺失。醫(yī)者的醫(yī)術(shù)難盡人意，病者對(duì)醫(yī)者也半信半疑。從當(dāng)時(shí)的諸多文獻(xiàn)來(lái)看，對(duì)于醫(yī)者素質(zhì)之不良的抱怨和批評(píng)，可謂俯拾皆是。比如，明中期的方鳳云：“今之醫(yī)者有二弊，始也嗜利，終焉好名，利與名交汩于中。”清中葉的阮葵生轉(zhuǎn)述友人的話稱：“不操刀而甚于殺者有二”，其一即行醫(yī)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)諸多的醫(yī)生，“稍識(shí)藥性，略讀湯頭，懸壺賣(mài)藥，病者危急之際，以性命相托，而動(dòng)手輒誤，立擠于死，不殊手刃”。顯然，明清社會(huì)對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)普遍存在著不滿。明清時(shí)期，隨著人口的增長(zhǎng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展，一方面社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求不斷提升，另一方面人們獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)、學(xué)習(xí)成為醫(yī)生也變得容易。但傳統(tǒng)上，“巫醫(yī)樂(lè)師百工之人，君子不齒”，醫(yī)生的地位仍普遍比較低下。故而“行醫(yī)之人，大率窮苦無(wú)聊不得已而為此”，即使是士人，也往往是“讀書(shū)無(wú)成，及作秀才不終者，方去學(xué)醫(yī)”。醫(yī)療從業(yè)人員的素養(yǎng)已然普遍較低，而國(guó)家對(duì)民間醫(yī)生又無(wú)任何的考核鑒別機(jī)制，任由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)，民眾對(duì)醫(yī)生有上述的情緒，實(shí)乃理所當(dāng)然。

此外，醫(yī)生在治療過(guò)程中由于缺乏專業(yè)權(quán)威性和決定權(quán)，病人也對(duì)醫(yī)生缺乏信任，醫(yī)生對(duì)病人或病家也嘖有煩言。18世紀(jì)的著名醫(yī)家徐大椿曾寫(xiě)《病家論》感嘆道：“天下之病，誤于醫(yī)家者固多，誤于病家者尤多。”并指出當(dāng)時(shí)病家擇醫(yī)有十誤，概而言之，主要有以下幾端：一是病家不做功課，盲目擇醫(yī)；二是在擇醫(yī)過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)圖方便、講人情的情況，不是基于疾病，而是依據(jù)自身和戚友跟醫(yī)生的人情關(guān)系來(lái)?yè)襻t(yī)；三是并非根據(jù)醫(yī)理和實(shí)效，而是根據(jù)醫(yī)生的宣傳來(lái)?yè)襻t(yī)；四是對(duì)醫(yī)生缺乏信任、對(duì)治療缺乏耐心，頻繁更換醫(yī)生；五是吝嗇錢(qián)財(cái)，擇醫(yī)時(shí)貪圖便宜，等等。在這種情況下，各種各樣的醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生。例如，嘉道時(shí)期杭州的外科醫(yī)生李某看診腳生瘡的農(nóng)夫，“李開(kāi)刀傷其大筋，遂成廢人。農(nóng)夫家眾毆李幾斃”。

不過(guò)，與近代以來(lái)醫(yī)患糾紛不斷、醫(yī)療訴訟頻繁相比，明清時(shí)期的情況卻要好很多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在現(xiàn)存清代巴縣11萬(wàn)多卷檔案中，僅有9例醫(yī)療糾紛案件，而在清代三種《刑案匯覽》收錄的7600余件案件中，醫(yī)療糾紛案亦不過(guò)19件。醫(yī)療案件的稀少，并不一定表示當(dāng)時(shí)醫(yī)患關(guān)系的和諧，但這一現(xiàn)象亦可表明，醫(yī)患糾紛和矛盾，在當(dāng)時(shí)社會(huì)上的諸多問(wèn)題和矛盾中，至少尚未占據(jù)突出的位置。也就是說(shuō)，明清時(shí)期，雖然醫(yī)患關(guān)系并不令人滿意，但矛盾和糾紛尚未成為當(dāng)時(shí)社會(huì)突出的社會(huì)矛盾。

獨(dú)特的生命觀和人情擇醫(yī)是明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的潤(rùn)滑劑

明清時(shí)期，由于醫(yī)生的地位較低，醫(yī)生的職業(yè)門(mén)檻和醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性也相對(duì)較低，從業(yè)者普遍層次不高，加上國(guó)家又對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)缺乏必要的考核和管理，使得當(dāng)時(shí)的醫(yī)生往往良莠不齊，庸醫(yī)現(xiàn)象頗為普遍，以致社會(huì)對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)水準(zhǔn)多有怨言。這些原因使得在當(dāng)時(shí)的醫(yī)患關(guān)系中，病人處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的地位：一方面醫(yī)生缺乏職業(yè)的權(quán)威性和決定權(quán)，另一方面病人及其戚友在醫(yī)療過(guò)程中則存在感較強(qiáng)甚至自作主張。明代著名文人祝允明曾撰文稱“今世醫(yī)者有三難”，其一為“病家貴驕，不肯敬從”；其二為“病人愚愎，不能服從”；其三為對(duì)醫(yī)生的開(kāi)的藥，“用而復(fù)疑”，不專一家。從這“三難”中我們很容易就能感受到病人及病家的聲音在醫(yī)療實(shí)踐中的在場(chǎng)。就此而論，相較于現(xiàn)代醫(yī)療中病人聲音的缺席，傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的病人應(yīng)該有更高的滿意度或滿足感，而現(xiàn)代研究者希望回歸傳統(tǒng)，從傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中找回“病人”，似乎也很有道理。

但是，如果我們回到歷史的情境中就會(huì)發(fā)現(xiàn)，病人們恐怕不見(jiàn)得會(huì)為自己擁有較強(qiáng)的選擇和發(fā)聲等權(quán)利而感到驕傲和幸福，反而這可能正是他們的困擾之所在，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)生訓(xùn)練機(jī)制，也缺乏醫(yī)生基本執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)的制度保證，如何選擇合適的醫(yī)生，自然就成為了病人普遍性的難題。當(dāng)時(shí)人們擇醫(yī)的方式主要不外乎延請(qǐng)平日熟識(shí)之醫(yī)、親友鄰舍薦舉以及鈴串等醫(yī)自薦等幾種，清代名醫(yī)徐大椿從醫(yī)生的角度對(duì)病人擇醫(yī)提出的批評(píng)，其實(shí)正反映了當(dāng)時(shí)病人擇醫(yī)的困難，他所說(shuō)的病家之誤，很多其實(shí)都是人之常情，比如“有不問(wèn)醫(yī)之高下，即延以治病”，“有以耳為目，聞人譽(yù)某醫(yī)即信為真，不考其實(shí)”，“有平日相熟之人，務(wù)取其便”，“有因至親密友或勢(shì)位之人，薦引一人，情分難卻，勉強(qiáng)延請(qǐng)”，等等。試想，既然并不存在有信譽(yù)和制度保障的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人不依據(jù)關(guān)系、情面和名聲來(lái)?yè)襻t(yī)，又如何擇醫(yī)呢？由此而論，在當(dāng)時(shí)要成為一個(gè)合格病家，實(shí)在是極為困難的事。

一方面，當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍存在與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說(shuō)天命觀，即“藥醫(yī)不死病”。這從清代筆記《咫聞錄》的一則記載及其作者的議論中可以清楚地反映出。當(dāng)時(shí)有位徐姓落魄之人，無(wú)意中用白虎湯治愈了一位朱姓傷寒病者，“由是名聲大震，延者有人”。此后，他如法炮制，“不及兩月，醫(yī)死者十余人，被人拷打數(shù)次”。對(duì)此，作者慵訥居士評(píng)論道：“朱復(fù)活二十余年，是蓋朱之命不應(yīng)死也，天遣徐以醫(yī)之。救一人而殺十余人，亦由天遣而殺之。從知生死存亡，皆歸于命。有病者，可不必醫(yī)矣。醫(yī)之者，但能醫(yī)不死之病，而不能醫(yī)不生之命也。”既然都是天命，即便被醫(yī)死，也就只能認(rèn)命了。

另一方面，當(dāng)時(shí)普遍按人情擇醫(yī)，人情潤(rùn)滑了原本可能緊張的醫(yī)患關(guān)系。中國(guó)一向是個(gè)人情社會(huì)，雖然醫(yī)生與患者之間缺乏專業(yè)和體制上的信任，通過(guò)長(zhǎng)期人情上的經(jīng)營(yíng)而形成的信任關(guān)系卻是相當(dāng)程度上存在的，即使醫(yī)生的治療無(wú)效，病家也往往會(huì)因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)盡力而不加責(zé)備，或者礙于情面而不予追責(zé)。對(duì)此，晚明著名的官紳呂坤有清楚的論述，他說(shuō)：“眾技之流，莫重于醫(yī)，莫榮于醫(yī)，莫易于為醫(yī)。”為什么說(shuō)“莫易于為醫(yī)”呢？因?yàn)獒t(yī)生即便不學(xué)無(wú)術(shù)，甚至“一劑妄投，殺人反掌”，但仍可以“病家無(wú)誤傷之訟，官府無(wú)刑罰之加”，原因除了明清時(shí)期的高昂訴訟成本之外，還在于醫(yī)生基本都是根據(jù)人情禮致，即便誤治，“存大體者猶謂既已禮致，難令空還，酌厚薄而贈(zèng)之金”。

破除對(duì)科學(xué)的過(guò)度迷信、喚醒人文關(guān)懷是明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)代啟示

如今，諸多研究者紛紛將病人聲音的日漸消失視為現(xiàn)代醫(yī)療模式醫(yī)患關(guān)系不佳的根本原因，無(wú)疑是有見(jiàn)地的，但若因此希望回歸傳統(tǒng)，簡(jiǎn)單地借鑒傳統(tǒng)的模式來(lái)改善當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，其結(jié)果恐怕會(huì)令人大失所望。不僅像明清時(shí)期這樣的傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患關(guān)系并不像一般想象的那樣和諧溫馨；而且時(shí)過(guò)境遷，隨著醫(yī)療體制和醫(yī)學(xué)發(fā)展水平巨大變化，傳統(tǒng)模式也在現(xiàn)代社會(huì)全然沒(méi)有適用的可能。然而，明清時(shí)期獨(dú)特的生命觀或天命觀，以及基于人情的擇醫(yī)方式還是為現(xiàn)代醫(yī)療模式下醫(yī)患關(guān)系的處理帶來(lái)了啟示。

正如前文所述，明清時(shí)期在醫(yī)患關(guān)系互信喪失的情況下，醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個(gè)方面：一是當(dāng)時(shí)社會(huì)擁有“藥醫(yī)不死病”這種和當(dāng)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)大體協(xié)調(diào)的生命觀，人們普遍對(duì)醫(yī)術(shù)沒(méi)有過(guò)高的預(yù)期，自然就會(huì)對(duì)醫(yī)生和療效相對(duì)寬容。二是當(dāng)時(shí)人們普遍依照人情來(lái)?yè)襻t(yī)，醫(yī)患互動(dòng)中自然充滿了人情的互動(dòng)，從而對(duì)雙方的關(guān)系起到了巨大的潤(rùn)滑作用。這似乎提醒我們，現(xiàn)代社會(huì)普遍存在的對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的崇尚乃至迷信，可能已經(jīng)讓我們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的能力產(chǎn)生了過(guò)高的期待，也讓很多人將自己的健康管理在潛意識(shí)中有意無(wú)意地交給了醫(yī)生去打理。而且，醫(yī)患行為不同于主要是物質(zhì)和利益的一般的商業(yè)行為，至少同樣重要的還有情感的互動(dòng)。

顯而易見(jiàn)，要形成比較和諧的醫(yī)患關(guān)系，必須要有雙方的互信，建立平等而相互尊重的互動(dòng)機(jī)制。時(shí)至今日，我們已經(jīng)不可能再以人情來(lái)?yè)襻t(yī)，也很難再讓醫(yī)生和病人之間普遍確立友情關(guān)系。但是，如果在我們強(qiáng)大的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中，不再將醫(yī)學(xué)人文性和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及醫(yī)德視為錦上添花的潤(rùn)滑油，而將其視為與醫(yī)學(xué)知識(shí)同樣重要的醫(yī)療技能，讓我們的醫(yī)生更多地意識(shí)到，醫(yī)療針對(duì)的不只是病，更是病人，少一些對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的驕傲，多一些對(duì)疾病本質(zhì)屬性和有限性的真切體認(rèn)，就必然會(huì)在整體上極大地提升醫(yī)者對(duì)病人的人文關(guān)懷，增強(qiáng)醫(yī)患之間的情感互動(dòng)。此外，如果我們能在社會(huì)的整體意識(shí)中破除對(duì)包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的現(xiàn)代科學(xué)的迷信，降低人們對(duì)醫(yī)學(xué)的過(guò)高的期待，并通過(guò)科普宣傳，讓民眾更多地意識(shí)到，疾病固然需要醫(yī)生的幫助，但健康的身體更需要自己日常的健康管理。

（作者為南開(kāi)大學(xué)歷史學(xué)院副院長(zhǎng)，教授、博導(dǎo)）

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責(zé)編/韓拓 美編/楊玲玲

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