【摘要】美國擁有世界上先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但在新冠肺炎疫情防控中的表現(xiàn)不盡人意。美國公共衛(wèi)生體系受到執(zhí)政者短期政治利益牽制，疫情防控工作深陷政治化漩渦，錯(cuò)過了疫情防控的最佳時(shí)機(jī)。聯(lián)邦體制下的聯(lián)邦與各州、各州之間公共衛(wèi)生體系缺乏必要的協(xié)調(diào)行動，只能采取零敲碎打式疫情防控。美國公共衛(wèi)生體系嚴(yán)重受制于既有疾病的相關(guān)疫情防控經(jīng)驗(yàn)，遲滯了新冠肺炎疫情防控工作的有效推進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎疫情 美國 公共衛(wèi)生體系 【中圖分類號】D73/77 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

從19世紀(jì)初建立至今，經(jīng)過二百多年的發(fā)展，美國公共衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)已經(jīng)比較齊全完整。從聯(lián)邦到各州直至地方市鎮(zhèn)，均設(shè)有公共衛(wèi)生管理與服務(wù)機(jī)構(gòu)。在聯(lián)邦層面，美國衛(wèi)生與公共事業(yè)部（The U.S. Department of Health and Human Services，HHS）負(fù)責(zé)全國范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生管理、保障與研究事務(wù)。該部門下設(shè)國立衛(wèi)生研究院（NIH）、疾病控制與預(yù)防中心（CDC）、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局（HRSA）、印第安人衛(wèi)生服務(wù)部（IHS）、食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）、有毒物質(zhì)和疾病登記處（ASTDR）、濫用毒品與精神健康管理局（SAMHA）等眾多機(jī)構(gòu)，涵蓋公共衛(wèi)生管理、保障與研究的各個(gè)領(lǐng)域。在各州層面，大多數(shù)州設(shè)有州長直接領(lǐng)導(dǎo)的州立衛(wèi)生局，少部分州的衛(wèi)生局設(shè)立在州立一級行政機(jī)構(gòu)之下。在地方市鎮(zhèn)層面，根據(jù)鄉(xiāng)村和城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)會（NACCHO）的統(tǒng)計(jì)，美國大約有3000個(gè)地方性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)地方的臨床預(yù)防和衛(wèi)生狀況干預(yù)管理工作。大多數(shù)地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都建立了傳染病通報(bào)系統(tǒng)。在各級政府設(shè)置的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之外，美國公共衛(wèi)生體系還包括醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)提供商、大學(xué)醫(yī)科與醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療保險(xiǎn)商和衛(wèi)生維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO）。美國公共衛(wèi)生體系的裝備與技術(shù)水平也比較先進(jìn)。從各級政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到醫(yī)院和大學(xué)，美國擁有大批訓(xùn)練有素的專家、縝密的疾病監(jiān)控和報(bào)道系統(tǒng)、設(shè)施精良的實(shí)驗(yàn)室、能與國內(nèi)外同行快速溝通的先進(jìn)的電子信息系統(tǒng)。

然而在新冠肺炎疫情防控中，美國公共衛(wèi)生體系的表現(xiàn)不盡人意。世界衛(wèi)生組織于2020年3月11日宣布新冠肺炎為全球大流行病（Pandemic）后，美國迅速成為全球疫情最嚴(yán)重的國家。數(shù)據(jù)顯示，截至2020年9月14日，美國累計(jì)確診新冠肺炎病例6708458例，累計(jì)死亡198520例。無論是確診病例還是死亡病例，美國都居于世界之首。

作為美國公共衛(wèi)生體系的“司令部”，聯(lián)邦政府衛(wèi)生與公共事業(yè)部受到執(zhí)政者短期政治利益牽制，疫情防控工作深陷政治化漩渦，難以及時(shí)采取堅(jiān)決果斷的防疫措施

聯(lián)邦政府衛(wèi)生部所屬的美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）早在2020年2月29日就已公布美國出現(xiàn)首個(gè)新冠肺炎死亡病例，敲響了疫情防控的警鐘，而當(dāng)天世界衛(wèi)生組織公布的美國確診病例僅62例，此時(shí)對疫情予以有效防控的難度其實(shí)并不大。半個(gè)月后的3月15日，世界衛(wèi)生組織公布的美國確診病例為1678例、死亡41例，此時(shí)的疫情仍屬基本可控。然而，從3月中旬開始，美國的新冠肺炎確診病例與死亡病例呈幾何級倍數(shù)增長態(tài)勢，美國新冠肺炎疫情由基本可控演進(jìn)為幾近失控。

然而，面對疫情的迅速蔓延，包括衛(wèi)生部在內(nèi)的美國聯(lián)邦政府各部門行動十分遲緩。英國牛津大學(xué)布拉瓦尼克政府學(xué)院（Blavatnik School of Government）的研究團(tuán)隊(duì)于2020年4月上旬發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于各國“防疫強(qiáng)度指數(shù)”（Stringency Index）的研究成果。此項(xiàng)指數(shù)涉及停工停學(xué)、暫停公眾聚集活動、管控公共交通、緊急衛(wèi)生撥款等多重因素。該研究表明，在首個(gè)確診病例出現(xiàn)后的前40天內(nèi)，美國的“防疫強(qiáng)度指數(shù)”沒有任何增長。至4月5日，美國新冠肺炎確診病例已突破27萬例，遠(yuǎn)超其他國家，但美國的“防疫強(qiáng)度指數(shù)”仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于法國、意大利、英國等疫情嚴(yán)重國家。

美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生部在外有世界衛(wèi)生組織的不斷預(yù)警及其他國家的前車之鑒，內(nèi)有結(jié)構(gòu)齊全完整且裝備先進(jìn)精良的防疫體系下，卻錯(cuò)失新冠肺炎疫情防控的最佳時(shí)機(jī)，根本原因在于衛(wèi)生部為總統(tǒng)直接領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)閣部門，受執(zhí)政者短期政治利益牽制，面對新冠肺炎疫情蔓延頗有投鼠忌器之勢。2020年恰逢美國大選，新冠肺炎疫情在美國暴發(fā)之初，聯(lián)邦政府就已陷入進(jìn)退兩難的尷尬境地。一方面，采取停工停學(xué)、居家工作乃至大城市“封城”等堅(jiān)決果斷的措施防控疫情，勢必在一段時(shí)間內(nèi)制約美國經(jīng)濟(jì)增長。倘若到2020年11月經(jīng)濟(jì)仍未復(fù)蘇，則很可能危及總統(tǒng)選情。另一方面，倘若疫情遲至2020年秋季仍未得到有效管控，總統(tǒng)在短期內(nèi)的支持率無論是升是降，最終都會影響11月的總統(tǒng)選舉。從2020年2月到4月，聯(lián)邦政府就在這種猶豫不決中錯(cuò)過了新冠肺炎疫情防控的最佳時(shí)機(jī)。

面對新冠肺炎疫情，佩戴口罩無疑是最簡單的有效防疫方式。在特朗普政府短期政治利益算計(jì)的干擾下，美國疾控中心在2020年4月前明確表示，不建議健康人群通過佩戴口罩保護(hù)自己免受感染，只有感染者應(yīng)佩戴口罩以保護(hù)他人避免感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著美國疫情形勢不斷惡化，美國疾控中心在經(jīng)過兩個(gè)月的遲疑后，終于在2020年4月3日呼吁美國民眾在公共場合遮擋住口鼻。

然而具有諷刺意味的是，在美國疾控中心發(fā)布佩戴口罩的建議后，是否需要佩戴口罩應(yīng)對新冠肺炎疫情由公共衛(wèi)生議題徹底轉(zhuǎn)變?yōu)檎巫h題，民主黨人大多支持佩戴口罩，而特朗普以及大多數(shù)共和黨人大多反對佩戴口罩。在特朗普及其支持者看來，佩戴口罩等于承認(rèn)新冠肺炎疫情的嚴(yán)重性，不僅影響公眾對政府執(zhí)政效能的評價(jià)，而且不利于盡快“重啟”美國經(jīng)濟(jì)。歸根結(jié)底，佩戴口罩不利于特朗普及共和黨贏得今年的總統(tǒng)大選。直到2020年7月11日，在美國疾控中心發(fā)布佩戴口罩建議99天后，特朗普本人才首次在公共場合佩戴口罩，這既是迫于疫情形勢持續(xù)嚴(yán)峻的無奈之舉，也是緩解公眾不滿情緒、挽回政治支持率的應(yīng)急舉動。僅從建議佩戴口罩這樣一個(gè)簡單舉措就不難看出，美國公共衛(wèi)生體系在此次新冠肺炎疫情防控中的表現(xiàn)之所以乏善可陳，很大程度上源于執(zhí)政者短期政治利益的綁架。

聯(lián)邦體制下的聯(lián)邦與各州、各州之間公共衛(wèi)生體系缺乏必要的協(xié)調(diào)行動，面對疫情導(dǎo)致的重大公共衛(wèi)生危機(jī)，只能采取零敲碎打式疫情防控

相比單一制國家的地方行政單位，聯(lián)邦制國家所轄各州在經(jīng)濟(jì)與社會事務(wù)上享有較大的自主權(quán)。美國聯(lián)邦政府直至1953年才設(shè)立單獨(dú)的衛(wèi)生部，此前政府的公共衛(wèi)生管理與服務(wù)職能主要由各州行使。即使在聯(lián)邦政府設(shè)立衛(wèi)生部之后，各州仍然享有較大的公共衛(wèi)生事務(wù)自主權(quán)，聯(lián)邦政府在一般情況下無權(quán)直接命令各州。一方面，這種自主權(quán)有助于各州根據(jù)本州實(shí)際情況因地制宜地處理州內(nèi)公共衛(wèi)生事務(wù)。另一方面，也可能導(dǎo)致在重大危機(jī)面前聯(lián)邦與州之間、州與州之間缺乏必要的協(xié)調(diào)，極易陷入各自為戰(zhàn)、相互推諉的境地。

2020年3月下旬，新冠肺炎疫情已呈急劇惡化態(tài)勢，紐約州、新澤西州和伊利諾伊州的州長們卻表示，由于缺乏協(xié)調(diào)的聯(lián)邦行動，各州陷入了混亂，甚至出現(xiàn)各州對醫(yī)療資源的爭搶。伊利諾伊州州長甚至指出，讓各州自謀生路的做法已使各州陷入與聯(lián)邦、其他州乃至外國的競價(jià)大戰(zhàn)。不僅如此，在防疫措施的推進(jìn)上，各州也難以采取協(xié)調(diào)一致的行動。截至2020年4月3日，仍有17個(gè)州未在全州范圍內(nèi)推行限制公共社交活動的“緊急居家令”。即使在已推行“緊急居家令”的各州中，對于相關(guān)防疫措施的執(zhí)行力度也參差不齊。肯塔基州、康涅狄格州、馬薩諸塞州和田納西州對“緊急居家令”的解讀只是建議性質(zhì)而非強(qiáng)制命令。對于美國疾控中心的社交隔離倡議，各州也沒有嚴(yán)格遵行，諸如人群聚集于春日海灘、隨意旅行、商家開放銷售非生活必需品、年輕人進(jìn)行群體性體育活動等行為在“緊急居家令”發(fā)布后仍然照常進(jìn)行。直到2020年4月初，從聯(lián)邦到各州乃至各地市鎮(zhèn)，仍未能就疫情防控采取協(xié)調(diào)一致的有力行動。

疫情期間，除缺乏必要的協(xié)調(diào)外，聯(lián)邦與州之間還多次出現(xiàn)相互推諉防疫責(zé)任的情形。2020年4月20日，針對有輿論曾因呼吸機(jī)短缺指責(zé)聯(lián)邦政府抗疫不力，特朗普發(fā)表推文：“上個(gè)月，極端左翼、無所作為的民主黨人都在叫‘呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、呼吸機(jī)’，雖然那是州政府的職責(zé)。”不僅如此，針對美國社會圍繞核酸檢測的爭議，特朗普表示：“現(xiàn)在，他們高喊‘檢測、檢測、檢測’，又在玩一場非常危險(xiǎn)的政治游戲。各州，而不是聯(lián)邦政府應(yīng)當(dāng)牽頭檢測，但是我們會與各州州長一起完成這項(xiàng)工作。”盡管特朗普最后表態(tài)愿意與各州共同推進(jìn)核酸檢測，但顯而易見的是，對特朗普及其領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)邦政府而言，必須向社會闡明的頭等要事當(dāng)屬提供呼吸機(jī)、推進(jìn)核酸檢測等防疫責(zé)任究竟屬于聯(lián)邦還是州。

美國公共衛(wèi)生體系嚴(yán)重受制于既有疾病的相關(guān)疫情防控經(jīng)驗(yàn)，遲滯了新冠肺炎疫情防控工作的有效推進(jìn)

新冠肺炎疫情在美國暴發(fā)前，2019年底至2020年初的流感季成為美國十年來最嚴(yán)重的流感季之一。美國疾控中心在2020年2月初公布的數(shù)據(jù)顯示，自2019年9月起，美國流感季已導(dǎo)致至少1900萬人感染，約1萬人死亡。在此后的兩個(gè)月，受制于流感疫情防控經(jīng)驗(yàn)，美國疾控中心判定，流感對美國公共衛(wèi)生的威脅遠(yuǎn)大于新冠肺炎疫情，而流感的防控難度遠(yuǎn)低于新冠肺炎疫情。基于這樣的判斷，美國公共衛(wèi)生體系普遍陷入盲目的自信與樂觀，對新冠肺炎疫情缺乏必要的應(yīng)對預(yù)案和心理準(zhǔn)備。美國對公共衛(wèi)生體系的盲目自信與樂觀在美國社會公眾間產(chǎn)生了相當(dāng)大的誤導(dǎo)效應(yīng)。2020年2月27日，美國博客新聞平臺“商業(yè)內(nèi)幕”（Business Insider）對1051名美國成年人進(jìn)行的民意調(diào)查顯示，三分之一的受訪者認(rèn)為新冠肺炎疫情對日常生活的影響“不那么大”或“完全沒有影響”，四分之一的受訪者表示不會采取任何措施應(yīng)對新冠肺炎疫情的暴發(fā)，而不擔(dān)憂或不會采取準(zhǔn)備措施的受訪者大多將新冠肺炎疫情比作另一種流感。

更為嚴(yán)重的是，美國公共衛(wèi)生體系基于流感經(jīng)驗(yàn)的誤導(dǎo)效應(yīng)又被政治人物的利益算計(jì)進(jìn)一步放大。2020年2月26日，特朗普在與美國疾控中心官員一同出席白宮新聞發(fā)布會時(shí)表示，美國每年死于流感的人數(shù)在2.5萬到6.9萬之間，相比之下，全球只有2700人死于新冠肺炎疫情。2020年3月3日，針對美、英等國將新冠肺炎混同于流感的說法，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞強(qiáng)調(diào)，新冠肺炎致死率已高達(dá)3.4%，而季節(jié)性流感致死率一般不高于1%，兩者有顯著差別。針對世界衛(wèi)生組織方面的表態(tài)，特朗普在次日接受福克斯新聞網(wǎng)采訪時(shí)表示，3.4%的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)“很假”。特朗普甚至故意將新冠肺炎疫情稱作“新冠流感”（Corona Flu）。三個(gè)多月后的2020年6月21日，盡管新冠肺炎疫情此時(shí)已在美國肆虐多日，但特朗普卻在疫情暴發(fā)以來的首場競選集會上將新冠肺炎疫情稱作“功夫流感”（Kung Flu）。除了對中國進(jìn)行詆毀，特朗普仍堅(jiān)持將新冠肺炎疫情混同為某種流感，其中的政治目的顯而易見。

受制于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，廣大公眾并不能有效利用美國公共衛(wèi)生體系提供的醫(yī)療服務(wù)，從而對疫情防控造成消極影響。《美國醫(yī)學(xué)會雜志》于2017年11月發(fā)表的一項(xiàng)研究成果顯示，美國年度醫(yī)療費(fèi)用開銷可能高達(dá)3.2萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的18%。該雜志于2018年3月發(fā)表的另一項(xiàng)研究成果將美國的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與澳大利亞、加拿大、丹麥、法國、日本、德國、荷蘭、瑞典、瑞士和英國等十個(gè)高收入發(fā)達(dá)國家對比，得出的結(jié)論是：盡管美國的醫(yī)療花費(fèi)為另外十個(gè)發(fā)達(dá)國家平均值的兩倍，醫(yī)療利用率卻與這些國家大體相當(dāng)。盡管特朗普政府承諾對美國新冠肺炎患者減免醫(yī)療費(fèi)用，幾家大型保險(xiǎn)公司也表示愿意協(xié)助減免新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用，但這些免費(fèi)承諾不包括如救護(hù)車送診和門診治療等為數(shù)眾多的其他相關(guān)費(fèi)用。與此同時(shí)，鑒于新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用開銷巨大，即使政府或保險(xiǎn)公司能承擔(dān)90%的醫(yī)療費(fèi)用，余下10%的費(fèi)用對于普通患者可能也難以承受。根據(jù)《華爾街日報(bào)》《西雅圖時(shí)報(bào)》等多家美國媒體報(bào)道，美國新冠肺炎患者單筆醫(yī)療費(fèi)用賬單超百萬美元者比比皆是，最高一筆接近190萬美元。蓋洛普2020年4月下旬發(fā)布的民意調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，七分之一的受訪者表示，如果他們自己或家庭成員出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀，他們會放棄治療，因?yàn)閾?dān)心負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用。有9%的受訪者在本次民意調(diào)查中表示，即使被確診感染新冠肺炎，也會迫于經(jīng)濟(jì)壓力放棄治療。

針對美國公共衛(wèi)生體系在新冠肺炎疫情期間暴露的不足，有美國學(xué)者將美國公共衛(wèi)生體系的疫情防控工作總結(jié)為“補(bǔ)丁式防疫”。從聯(lián)邦到各州再到地方市鎮(zhèn)，疫情防控措施呈現(xiàn)碎片化態(tài)勢，行動模式如打“補(bǔ)丁”。鑒于當(dāng)前美國社會的政治生態(tài)，在未來可能出現(xiàn)的重大公共衛(wèi)生危機(jī)中，如何避免再度出現(xiàn)這種“補(bǔ)丁式防疫”，是美國公共衛(wèi)生體系有待解決的一道難題。

（作者為對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國家對外開放研究院研究員、國際關(guān)系學(xué)院教授、國際政治學(xué)系主任）

【參考文獻(xiàn)】

①Thomas Hale, Anna Petherick et al, "Variation in government responses to Covid-19 (Version 4.0)",University of Oxford,7 April 2020.

責(zé)編/銀冰瑤 美編/宋揚(yáng)

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