【摘要】在包容性治理視角下審視，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化起碼包括治理主體多元化、治理過程協(xié)同化、治理機(jī)制迅捷化和治理結(jié)果共享化等學(xué)理內(nèi)核。面向“十四五”，我國亟需破解醫(yī)療衛(wèi)生體系在治理主體、治理過程、治理機(jī)制和治理結(jié)果等方面面臨的新難題，堅(jiān)持以包容性治理理論為指導(dǎo)，理性選擇著力方向與重點(diǎn)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 治理現(xiàn)代化 包容性治理 【中圖分類號(hào)】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

無論是從推進(jìn)國家治理現(xiàn)代化，還是從積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想、更好地滿足人民群眾美好健康生活需要的角度看，著力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化，都是“十四五”時(shí)期的重要發(fā)展與改革任務(wù)。

從包容性治理視角審視醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化

包容性治理是與包容性發(fā)展相適應(yīng)的治理模式。早期學(xué)者大多是在狹義上使用它，關(guān)注的重點(diǎn)是窮人等少數(shù)群體，并特別重視非營利組織在其中的積極功用，甚至有的將非營利組織的利益相關(guān)者治理稱為包容性治理。而更廣泛意義上的理解則將治理內(nèi)容進(jìn)一步拓展到人類發(fā)展層面，并且強(qiáng)調(diào)治理主體上的全面參與、治理過程中的機(jī)會(huì)均等和治理結(jié)果上的利益保障與權(quán)利平等。所以，為了保障國民參與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與治理的可行能力，政府有必要保證醫(yī)療衛(wèi)生、教育、司法等公共服務(wù)的可及性、可得性。

與包容性發(fā)展類似，包容性治理亦強(qiáng)調(diào)治理主體全員性、治理內(nèi)容全面性、治理過程公平性和治理成果共享性。結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)與治理的具體狀況，并在包容性治理視角下審視，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的學(xué)理內(nèi)核起碼可以從治理主體、治理過程、治理機(jī)制和治理結(jié)果等方面進(jìn)行詮釋：

治理主體多元化。無論是從包容性治理、公共治理的理論角度，還是從國內(nèi)外廣泛的實(shí)踐探索角度看，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化都不能僅僅依靠政府部門、公立機(jī)構(gòu)，而應(yīng)充分調(diào)動(dòng)全社會(huì)各方面力量的積極參與，實(shí)現(xiàn)治理主體上的共同參與、人人有責(zé)，特別是在積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想、全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略、加快推進(jìn)健康中國行動(dòng)的新時(shí)代。

治理過程協(xié)同化。醫(yī)療衛(wèi)生治理涉及政府、市場和社會(huì)等不同部門，即便在政府部門中，亦包括諸多行政部門和行政區(qū)域。加之醫(yī)療衛(wèi)生具有很強(qiáng)的民生保障特征，因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化必須推進(jìn)不同部門、不同地區(qū)間的治理協(xié)同化，否則，既會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)外部性問題，尤其在出現(xiàn)重大突發(fā)事件的情況下。

治理機(jī)制迅捷化。醫(yī)療衛(wèi)生直接關(guān)乎民眾的生命健康，因而民眾對(duì)服務(wù)提供的及時(shí)性往往有很高的要求。在行政層級(jí)較多、等級(jí)森嚴(yán)的科層式管理體制下，必須建立起既遵循基本原則又保持一定靈活性的常態(tài)化疾病防控與健康管理體制以及快速反應(yīng)、應(yīng)急治理機(jī)制。只有這樣，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給才可能更好地適應(yīng)人民群眾需求的及時(shí)性要求。

治理結(jié)果共享化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有不同性質(zhì)的多種成分，既有私益性的、非營利性的，亦有公共性的；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果，既有個(gè)人獲益部分，也有很強(qiáng)外部性的部分。考慮到我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡狀況，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于大城市大醫(yī)院的客觀現(xiàn)實(shí)，從保民生、促公平和增進(jìn)全民健康的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生治理必須高度重視優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡配置與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的充分合理共享。

面向“十四五”，破解醫(yī)療衛(wèi)生治理新難題

客觀而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)已經(jīng)取得長足進(jìn)步，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革亦已取得前所未有的成績。但是，相較于人民群眾不斷增長的多層次、多樣化美好健康生活需要而言，仍然還有進(jìn)一步改革、建設(shè)并加強(qiáng)治理的空間與要求。面向“十四五”，并結(jié)合過往改革建設(shè)過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，“十四五”時(shí)期推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，必須破解一些新難題、新挑戰(zhàn)。

治理主體多元化亟待增強(qiáng)。醫(yī)療衛(wèi)生屬于重要的民生保障與服務(wù)領(lǐng)域，需要充分調(diào)動(dòng)多元主體參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與治理的積極性、主動(dòng)性。首先要充分發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)性作用和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。但是，相對(duì)于總?cè)丝诙裕块T和公立機(jī)構(gòu)的工作人員畢竟有限，而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員則更少。更不用說，現(xiàn)代社會(huì)是專業(yè)化分工與協(xié)作既深化又廣泛的有機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)護(hù)人員需要社會(huì)各方面人員的全面支持與有力保障才能進(jìn)行有效的疾病防控和健康管理，否則，連最基本的生活物資和醫(yī)療資源恐怕都難以得到切實(shí)保障。再者，加強(qiáng)疾病防控、建設(shè)健康中國需要全體民眾的積極配合，否則，面向全民實(shí)行全方位全周期健康管理的健康中國戰(zhàn)略與行動(dòng)亦難取得實(shí)效。

治理過程協(xié)同性有待提高。社會(huì)專業(yè)化分工越細(xì)、越廣泛，對(duì)協(xié)同性的要求越高。從現(xiàn)實(shí)狀況看，不僅公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)體系之間存在著明顯的縫隙，直接影響相關(guān)信息的及時(shí)公開發(fā)布與疾病防控、健康管理，還有其他方面的治理不夠協(xié)同問題，尤其反映在突發(fā)性自然災(zāi)害和公共衛(wèi)生事件暴發(fā)時(shí)期，其中既包括具有官方背景的慈善組織與社會(huì)組織之間的資源統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)與運(yùn)送，也包括政府不同行政管理部門之間的分工協(xié)作與協(xié)同治理，還包括不同行政區(qū)域之間的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)。

治理機(jī)制迅捷性尚待提升。高效的治理體系，既要遵循一些基本原則，又要保持一定的靈活性，否則難以有效應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，醫(yī)療衛(wèi)生治理尤其如此。首先，如果突發(fā)事件的信息上傳下達(dá)的層級(jí)太多，解決不好迅捷性問題，會(huì)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效合理調(diào)度與服務(wù)的及時(shí)有效供給。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的信息公開同樣如此，如果公開不及時(shí)、不充分，會(huì)直接影響到資源籌備與有效調(diào)配，畢竟，在遇到突發(fā)性災(zāi)害與公共衛(wèi)生事件時(shí)，往往需要?jiǎng)訂T大量的社會(huì)資源，其中包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。其次，應(yīng)急反應(yīng)不夠靈敏，決策不夠迅速，容易造成災(zāi)害擴(kuò)大、損失增多，甚至還可能錯(cuò)過黃金救援期與疾病防控期。

治理結(jié)果共享性亟需增強(qiáng)。進(jìn)入新時(shí)代的中國，社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。“十四五”時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生治理不僅要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)充分、均衡、包容性發(fā)展，還要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理充分共享。然而，現(xiàn)實(shí)狀況卻是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在著明顯的地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距，最突出的表現(xiàn)就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源大都集中于大城市大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)科研資源也集中于好的研究機(jī)構(gòu)。而且，一些機(jī)構(gòu)的最新研究成果并未首先用于指導(dǎo)我國疾病防控，而是首先發(fā)表在國外，這也是國家要求攻關(guān)項(xiàng)目承擔(dān)單位要把論文“寫在祖國大地上”的重要原因。科研成果在祖國大地上充分共享，這只是醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的一個(gè)方面。醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分共享則是另一個(gè)重要方面，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不夠充分、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布較為集中的當(dāng)下。因此，要加大公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，讓廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。

加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的著力點(diǎn)選擇

基于以上分析，“十四五”時(shí)期推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，可以從以下方面進(jìn)行重點(diǎn)突破：

創(chuàng)造寬松有利條件，充分發(fā)揮各類社會(huì)主體參與治理的積極性。加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化，是建設(shè)健康中國、更好地滿足人民群眾不斷增長的美好健康生活需要的重要途徑。在專業(yè)化分工日益深化的現(xiàn)代社會(huì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，必須依靠全社會(huì)各方面力量，而不能僅僅依賴政府部門與公立機(jī)構(gòu)。因此，需要政府創(chuàng)造更加寬松有利的發(fā)展環(huán)境，有效激發(fā)與調(diào)動(dòng)各類社會(huì)主體的活力與積極性，讓他們能夠有公平機(jī)會(huì)、較強(qiáng)激勵(lì)參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，合力打造現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與治理體系。為此，“十四五”時(shí)期必須在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地推出深化“放管服”改革措施，給相關(guān)社會(huì)主體營造更加優(yōu)越的發(fā)展條件與政策生態(tài)，讓社會(huì)辦醫(yī)的春天早日到來。

加強(qiáng)不同治理主體之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有效發(fā)揮協(xié)同治理效應(yīng)。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，不僅要充分發(fā)揮政府、市場和社會(huì)組織等不同治理部門的積極作用，更要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，發(fā)揮協(xié)同治理效應(yīng)，否則，不僅可能出現(xiàn)混亂無序的現(xiàn)象，還可能出現(xiàn)相互掣肘甚至彼此沖突的狀況。此外，不同的行政部門之間、行政地區(qū)之間同樣需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好，否則可能出現(xiàn)“只管自己門前雪、不管別人瓦上霜”的自私自利行為，甚至還會(huì)出現(xiàn)以鄰為壑的損人利己行為。鑒于此，“十四五”時(shí)期，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化必須加強(qiáng)整體性治理、合作治理的體制建設(shè)，完善考核、問責(zé)等激勵(lì)約束機(jī)制，切實(shí)解決好醫(yī)療衛(wèi)生體系統(tǒng)籌建設(shè)與協(xié)同治理不力等問題，不斷提升疾病防控與健康管理能力。

建立迅捷反應(yīng)機(jī)制，克服科層式管理體制缺乏靈活性的弊端。由于受有效管理幅度的限制，增加管理層級(jí)往往是不得已之舉。管理層級(jí)越多，信息傳遞、決策效率等就會(huì)受到影響，這也是科層式管理體制的先天缺陷。為此，一方面需要加大向地方分權(quán)力度，給下級(jí)政府更多的決策自主權(quán)，讓其能夠結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及時(shí)作出理性決策；另一方面則需建立更加迅捷的應(yīng)急反應(yīng)與治理機(jī)制，克服科層式管理缺乏靈活性的內(nèi)在弊端，而且現(xiàn)代發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)與通訊條件也為此提供了有利支撐。當(dāng)然，這需要以健全有效的激勵(lì)約束機(jī)制為前提條件。因而，“十四五”時(shí)期尤其需要加強(qiáng)這方面的重點(diǎn)建設(shè)，切實(shí)做到補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)。

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理調(diào)配，加快優(yōu)質(zhì)資源的擴(kuò)容與共享。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)乎百姓的生命健康。盡管并非所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是基本公共服務(wù)，但適度的均衡分配有助于增進(jìn)社會(huì)公平、推進(jìn)全民健康管理。然而，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不夠充分平衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距較為明顯，國家正在積極推進(jìn)的分級(jí)診療制度即面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均和民眾醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)習(xí)慣難改變的雙重障礙。鑒于此，一方面需要有效激活包括境外投資者與優(yōu)秀從業(yè)者在內(nèi)的各方面社會(huì)力量，加快以理性需求為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求不匹配的總體性與結(jié)構(gòu)性并存的問題；另一方面則需加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理化共享，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不平衡問題。

（作者為南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博導(dǎo)）

【注：本文系教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目“包容性發(fā)展與治理視角下非戶籍人口市民化的突破路徑研究”（項(xiàng)目編號(hào)：19YJAZH018）、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：71733003）子課題“高質(zhì)量發(fā)展階段國內(nèi)區(qū)域價(jià)值鏈分工協(xié)作的行政障礙、激勵(lì)機(jī)制與政策措施研究”和南京大學(xué)“完善重大疫情防控體制機(jī)制研究專項(xiàng)”“疾病防控視角下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系協(xié)同建設(shè)與治理研究”階段性成果】

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責(zé)編/張忠華 美編/楊玲玲

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