【摘要】醫(yī)療保險體系作為社會保障體系的重要組成部分，其高質量發(fā)展既是健全多層次社會保障體系的題中之義，也是實施健康中國戰(zhàn)略的必要條件。新發(fā)展階段全面提升我國醫(yī)療保險體系的質量，需要立足公平，統(tǒng)籌發(fā)展，其關鍵是建立多層次醫(yī)療保險體系，在堅持“?；?rdquo;原則的基礎上提升基本醫(yī)療保險公平性，加強補充保險對地區(qū)經濟發(fā)展激勵與統(tǒng)籌的協調性，擴大商業(yè)健康保險對人民個性化需求的滿足度。

【關鍵詞】醫(yī)療保險體系 高質量 省級統(tǒng)籌 基本醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險

【中圖分類號】C913.7         【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2021.14.014

俞衛(wèi)，上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長，原上海財經大學公共經濟與管理學院院長、教授、博導，中國衛(wèi)生經濟學會常務理事，第二屆國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組專家咨詢委員會委員。研究方向為中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和衛(wèi)生經濟發(fā)展。主要著作有《老年人社會照料和醫(yī)療服務使用的不均等性分析》（論文）、《社會理想和現實利益沖突——中國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革中的矛盾和問題》（論文）等。

從“人人享有”到“人人公平享有”是醫(yī)療保險制度高質量發(fā)展的主要特征與標志，也是其進入新發(fā)展階段的主要目標。在全民醫(yī)保體系業(yè)已形成的基礎上，縮小城鄉(xiāng)與區(qū)域差距，統(tǒng)籌發(fā)展，是提升醫(yī)保公平性和制度水平的關鍵。立足我國社會經濟發(fā)展需要與省內和區(qū)域經濟發(fā)展不平衡現狀，堅持以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”為基本原則，建立多層次醫(yī)療保險體系，是實現制度統(tǒng)籌、解決當前醫(yī)療公平問題，進而推進醫(yī)療保險制度高質量發(fā)展的有效思路。

提升醫(yī)療保險體系質量的必要性與基本思路

我國自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（簡稱職工醫(yī)保），歷經20年建成由職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）構成的基本醫(yī)療保險體系。[1]截至2019年底，全國全口徑基本醫(yī)療保險參保人數13.54億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，就參保人數而言，我國已經建成全民醫(yī)療保險體系。然而，目前醫(yī)療保險制度還是在低水平基礎上實現的全覆蓋，同時，城鄉(xiāng)差異巨大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的平均籌資水平差異高達5倍。[2]進入新發(fā)展階段，我國醫(yī)療保險體系建設與發(fā)展應深入貫徹黨的十九屆五中全會精神，緊密結合《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》），全面提高基本醫(yī)療保險水平，縮小城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療保險差距。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌是社會經濟發(fā)展的需要。黨的十九屆五中全會明確了我國即將進入全面建設社會主義現代化國家的新發(fā)展階段，提出到2035年基本實現社會主義現代化遠景目標，[3]全會審議通過《建議》將“健全多層次社會保障體系”和“全面推進健康中國建設”列入“改善人民生活品質，提高社會建設水平”發(fā)展規(guī)則。[4]國務院副總理孫春蘭近期在《全民推進健康中國建設》一文中也提出，“健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護人民健康是我們黨性質和宗旨的重要體現”。[5]

“十三五”時期，我國構建了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障制度體系，基本解決了因病致貧的問題。2018年以來，醫(yī)保扶貧政策助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧，目前我國貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。[6]醫(yī)保制度助力脫貧攻堅取得決定性進展和歷史性成就的同時，其自身也實現“人人參保”“覆蓋全民”的階段性制度目標。但是，以就業(yè)和戶籍為基礎的基本醫(yī)療保險制度分割性、碎片化特征明顯，很大程度上影響其自身公平性的實現。“十四五”時期，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構建多層次醫(yī)療保險體系，既是增強醫(yī)療保障公平性的必要步驟，也是“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系”的題中之義，同時是全面推動健康中國建設，改善人民生活品質，實現2035年遠景目標的必要條件和重要保障。

構建多層次醫(yī)療保險體系是適應區(qū)域經濟發(fā)展不平衡現狀的需要。目前，醫(yī)保資金籌資區(qū)域分散和省內地區(qū)經濟發(fā)展水平差異使得醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作困難重重。2019年，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有639個統(tǒng)籌區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有601個統(tǒng)籌區(qū)，平均每個省有20個醫(yī)?；I資區(qū)域。同時，各省雖經濟水平不同，但省內地區(qū)經濟均存在顯著差異。以經濟大省江蘇省為例，省內13個地級市中，無錫市經濟水平最高，2019年人均GDP18.02萬元，而宿遷市人均GDP僅有6.29萬元，僅為無錫市的三分之一左右。[7]欠發(fā)達地區(qū)經濟發(fā)展不平衡問題同樣嚴重，如甘肅省14個地級市中，蘭州市2019年人均GDP7.61萬元，而定西市人均GDP僅有1.48萬元，前者是后者的5倍。[8]

在如此顯著的地區(qū)經濟發(fā)展水平差異下，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌需要協調地方經濟發(fā)展激勵原則。我國地方經濟發(fā)展的基本原則是鼓勵地方政府自主發(fā)展。20世紀80年代實行經濟改革后，我國稅收制度從統(tǒng)收統(tǒng)支模式轉變?yōu)樨斦赡Ｊ剑吹胤酵瓿芍醒牒硕ǖ哪甓阮A算收支指標后，結余可以留用，但需自己承擔地方財政平衡，超支不補。因此，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，必須兼顧均等化和可持續(xù)兩個原則，即在盡可能保障基本醫(yī)療統(tǒng)一公平的同時，綜合考慮與地方經濟發(fā)展水平相適應?；谖覈鴧^(qū)域經濟發(fā)展不平衡現狀，分層次建設完善的醫(yī)療保險體系尤為必要。

高質量多層次醫(yī)療保險體系的構建思路。高質量的醫(yī)療保險體系應當由三個層次組成（如圖1所示）。第一個層次是全國統(tǒng)一、人人享有的高質量基本醫(yī)療保險，是目前基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）和大病保險的統(tǒng)一，包括對所有大病的基本治療，職工和居民享受同等待遇，保障水平實現合理、公平與統(tǒng)一，有效解決省級統(tǒng)籌問題。第二個層次是由企業(yè)、單位或者地方財政補貼，構建標準化的過渡性補充醫(yī)療保險，解決統(tǒng)籌過程中城鄉(xiāng)和區(qū)域經濟差異過大影響制度公平的問題。第三個層次是在標準化的補充醫(yī)療保險之外的再保險，即完全由個人自主購買，由商業(yè)保險公司提供的商業(yè)健康保險，解決人民個性化醫(yī)療保險需求問題。

在上述三個醫(yī)療保險層次之中，第一個層次的醫(yī)療保險完全由政府管理，包括管理提供基本醫(yī)療服務的機構場所，以及與之配套的相關藥品、耗材、器械的采購。第二個層次的過渡性補充保險也由政府統(tǒng)一管理，商業(yè)保險公司可以提供服務，但是政府應該制定保障的標準內容和相關制度。第三個層次的商業(yè)健康保險則主要滿足個人風險偏好和對醫(yī)療服務的個性化需求，完全由市場調節(jié)，政府承擔監(jiān)管與引導職責。

基本醫(yī)療保險質量提升及統(tǒng)籌思路

基于公平原則，基本醫(yī)療保險范圍擴展是關鍵。健康權是公民的基本權利，最需要體現公平。因此，第一層次基本醫(yī)療保險高質量發(fā)展應遵循公平的價值取向，首先明確公平的基本內涵與政策思路，以醫(yī)療保險可及性為制度標準，以文化與制度傳統(tǒng)為政策依據；在此基礎上，結合中國自身醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程，以“大病優(yōu)先”為切入點，不斷擴大保險的覆蓋與保障范圍，進而實現制度公平性的持續(xù)提升。

首先，厘清公平的基本內涵與政策思路。基本醫(yī)療保險應實現人人享有、全國統(tǒng)一。社會保險的覆蓋范圍反映一個國家的制度本質，也是社會認同的表現。各國確定基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍一般采取兩種思路：一是基于公平均等視角，認為基本醫(yī)療應該包括所有當前一般技術能夠實現的醫(yī)療服務；二是基于可行性視角，強調根據籌資水平決定保障內容。

除上述兩種視角之外，公平均等的內涵也存在爭議，一種代表性思路是要求結果公平，即健康水平均等是衡量一個國家醫(yī)療保險體系公平的指標。另一種思路認為，以可及性作為公平性的指標在政策實施方面比較合適，因為影響健康的因素超越了政府醫(yī)保政策可以解決的范圍。

大部分發(fā)達國家目前的全民醫(yī)療保險計劃從可及性角度進行設計，包括住院、門診、康復、護理等各種服務。至于使用的藥品、耗材等則根據預算決定。在預算約束下，國家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系通常采用成本效益好或普遍使用的技術手段和藥品耗材。隨著國家經濟水平的提高，技術手段和藥品耗材的使用范圍逐步擴展。

同時，發(fā)達國家醫(yī)療保險體系也受到社會認同的影響。例如美國社會對政府提供社會福利持非常保守的態(tài)度，政府僅負責老年、殘疾和貧困人口的保障。因此長期以來，美國很大一部分人群沒有社會醫(yī)療保險。盡管奧巴馬于2010年簽署通過了《患者保護與平價醫(yī)療法案》，試圖建立全民醫(yī)療保險，但以特朗普為代表的保守階層否定了奧巴馬的計劃，致使其未能成功實施，導致目前仍有兩千多萬人口沒有醫(yī)療保險。[9]

其次，基于我國制度傳統(tǒng)，擴展大病保障范圍以提升基本醫(yī)療保險質量。我國基本醫(yī)療保險體系的發(fā)展思路與發(fā)達國家不同，由于籌資水平有限，保障內容很大程度上是從保大病開始，優(yōu)先減輕大病帶給個人和家庭的經濟負擔。新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）建立之初，人均籌資水平僅30元，只能優(yōu)先緩解有病無力醫(yī)治和因病致貧的問題。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在解決“因病致貧、因病返貧”問題上的不足，2012年，國務院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，探索建立重特大疾病保障機制。其中，“新農合”重點覆蓋保障20種大病，2012年這20種大病占全部大病種類的87%，費用占大病醫(yī)藥總費用的83%，[10]極大緩解了農村因病致貧的情況。最近十年，政府對醫(yī)療保險投入的水平逐年提高。2020年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最低籌資水平為830元，政府投入不低于550元，個人繳費280元。[11]隨著籌資水平的增加，基本醫(yī)療保險的保障范圍也從大病（住院）為主逐漸向更大范圍慢?。ㄩT診）擴展。

推動我國基本醫(yī)療保險的高質量發(fā)展，其保障范圍應該在現有覆蓋范圍的基礎上進行擴展。第一層次基本醫(yī)療保險擴展到對所有大病的基本保障，即制定大病治療的基本方案，包括診療手段和藥品材料的種類等，通過集中采購來控制預算，達到基本公共服務均等化的目標。此外，高質量基本醫(yī)療保險還應覆蓋慢病和普通疾病門診服務，但服務的提供要以基層醫(yī)療機構為核心，服務范圍則可以根據籌資水平逐步擴展，最終的目標是在過渡性補充醫(yī)療保險的支持下完成以健康為目標的全生命周期管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分類統(tǒng)籌。鞏固提高統(tǒng)籌層次，推進省級統(tǒng)籌，核心是實現第一層次基本醫(yī)療保險資金的統(tǒng)籌，需要解決兩個問題：一是經濟欠發(fā)達地區(qū)的資金缺口如何補足；二是發(fā)達地區(qū)如何在不降低保障水平的前提下與新系統(tǒng)接軌。由于職工醫(yī)?；I資水平遠高于居民醫(yī)保（前者2019年人均籌資4813元，后者人均籌資781元，前后相差5倍），因此，職工醫(yī)保主要需解決與第一層次基本醫(yī)療保險接軌的問題，筆者建議職工醫(yī)保按照工資總額以統(tǒng)一比例繳付基本醫(yī)療保險保費，多余部分進入補充保險計劃。

居民醫(yī)保則需要財政增加對其的投入，同時利用省級轉移支付提升籌資水平。目前，地方財政對居民醫(yī)保的投入并沒有隨當地經濟增長而成比例增加。例如，蘇州人均GDP是宿遷的3倍，但是2020年蘇州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助是每人630元，宿遷相應補助則不低于國家標準580元，前者僅比后者高8.6個百分點。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現省級統(tǒng)籌的關鍵在于普遍提高籌資水平，各省可以根據自己的財力制定達標時間表。

分階段實現基本醫(yī)療保險體系建設。多層次醫(yī)療保險體系中的基本醫(yī)療保險可以分三個五年計劃在2035年完成。以高質量基本醫(yī)療保險覆蓋所有大病為底線，將基本醫(yī)療保險的覆蓋內容分為下限和上限兩個版本，下限僅僅覆蓋所有大病，上限覆蓋所有疾病的基本治療。

在“十四五”階段（第一個五年），職工醫(yī)保按照高質量基本醫(yī)療保險覆蓋內容的上限版，測算全省統(tǒng)一的籌資標準，并從當前籌資進行撥付，多余資金用于過渡性補充保險計劃，以不低于原有覆蓋水平為準。居民醫(yī)保則根據各省財力，至少達到大病基本醫(yī)療保險內容的下限水平。有條件的地區(qū)財政、村集體、企業(yè)等可以提供補助，建立過渡性補充醫(yī)療保險。“十四五”時期達到所有大病全國統(tǒng)一的高質量基本醫(yī)療保險的下限水平。

在第二個五年內，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在第一層次高質量基本醫(yī)療保險水平上實現統(tǒng)一。職工的第一層次高質量基本醫(yī)療保險保持在上限水平，居民的第一層次基本醫(yī)療保險則提高到上限水平，進而完成兩種保險在第一層次基本醫(yī)療保險上限水平上的接軌與整合。第一層次基本醫(yī)療保險在各省達到統(tǒng)一的上限水平。

在第三個五年內，實現第一層次高質量基本醫(yī)療保險上限水平的全國統(tǒng)一、全民覆蓋。各類人群參保依據責任分擔原則，其中，職工由單位出資，居民由財政和個人共同出資，兒童、學生、老人、殘疾人和失業(yè)者等貧困人口由財政全額出資，真正實現第一層次高質量基本醫(yī)療保險人人享有、全國統(tǒng)一。

補充醫(yī)療保險的規(guī)范思路

補充醫(yī)療保險的定位。從經濟學個人效用最大化的視角來看，個人根據自己的風險偏好，遵循邊際平衡原理選擇是否購買以及購買何種水平的醫(yī)療保險。但是從社會公平的視角來看，每一個公民都能享有基本醫(yī)療服務是社會追求的發(fā)展目標。雖然有些國家比較偏向一個極端，但總體上世界大多數國家醫(yī)療保險體系都處于上述兩者之間。我國的特殊性在于，地區(qū)、城鄉(xiāng)經濟發(fā)展水平差異巨大，全國平均經濟發(fā)展水平仍然處于社會主義初級階段。因此，我國醫(yī)療保險體系應該以建立全民享有、公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險為主，在此基礎上，通過補充醫(yī)療保險調節(jié)地區(qū)和城鄉(xiāng)經濟差異引起的保險需求差異。未來15年，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險需同步發(fā)展，其功能的有效發(fā)揮對醫(yī)療保險體系高質量發(fā)展至關重要，其健全與完善將成為醫(yī)療保險體系建設的重點。

補充醫(yī)療保險的發(fā)展思路。實現醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的關鍵在于做好第二個層次過渡性補充醫(yī)療保險。由于第二個層次過渡性補充醫(yī)療保險可能有來自財政、企業(yè)、集體等不同方面的補貼，由商業(yè)保險公司承擔過渡性醫(yī)療保險的管理運營會相對靈活。但是作為第一個層次高質量基本醫(yī)療保險的補充，過渡性補充醫(yī)療保險與其的無縫銜接至關重要，因此政府有必要建立統(tǒng)一結算制度，設計標準的覆蓋范圍，加強監(jiān)管。政府特別需要避免出現以下三種情況。

第一，要避免由保險公司選擇補充醫(yī)療保險的覆蓋項目。由于醫(yī)療保險覆蓋項目設計比較復雜，居民很難充分理解哪種保險最適合自己的風險偏好，無法自行做到最優(yōu)選擇。因此，補充醫(yī)療保險的覆蓋內容應該由政府主導，在基本醫(yī)療保險計劃之上制定標準的補充覆蓋范圍。保險計劃可以有多種，但是同一種補充醫(yī)療保險計劃覆蓋的范圍必須相同，要同基本醫(yī)療保險無縫銜接。

第二，要避免保險公司選擇保障群體。保險公司提供的補充醫(yī)療保險不能以居民健康狀況不佳為由拒保，也不能因居民患病拒絕續(xù)保。政府應避免患病人群被排斥在補充醫(yī)療保險計劃之外，避免保險公司逆向選擇，保證補充醫(yī)療保險作用正常發(fā)揮。

第三，要避免居民逆向選擇醫(yī)療保險。一些居民健康時不考慮補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，患病后才著手購買。這樣逆向選擇的結果是保費不斷增長，加入保險的健康人數不斷減少，保險的抗風險能力遞減，最后將導致保險計劃破產。

第三個層次的商業(yè)健康保險主要滿足人民個性化的保險需求，政府只要監(jiān)管不規(guī)范的企業(yè)行為即可，不必對其過多干預。政府管理的總原則是引導保險公司將營利方式集中于管理醫(yī)療服務、管理患者健康等方面。提升醫(yī)療服務資源使用效率，提高居民健康水平，才是商業(yè)保險公司實現其社會價值的正道。

結語

2035年，我國將基本建成社會主義現代化強國。未來十五年的經濟社會發(fā)展規(guī)劃必然會加速城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)一體化建設的步伐，因此，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間人力資源的流動暢通無阻意義重大。一個全國統(tǒng)一、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系是人力資源流動的基本保障。“十四五”期間，我國經濟社會將以高質量發(fā)展為導向，改善人民生活品質，提高社會建設水平。“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)”的多層次醫(yī)療保險體系是增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感的重要舉措，也是建設社會主義現代化強國的重要保障。

注釋

[1]李華：《中國全民醫(yī)療保障體系建設》，俞衛(wèi)、鄭春榮編：《國際社會保障動態(tài)：全民醫(yī)療保障體系建設》，上海人民出版社，2013年。

[2]國家醫(yī)療保障局：《2019年國家醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日更新。

[3]《中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，http://www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年10月29日更新。

[4]《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議（二〇二〇年十月二十九日中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議通過）》，http://cpc.people.com.cn/n1/2020/1104/c64094-31917780.html，2020年11月4日更新。

[5]孫春蘭：《全面推進健康中國建設》，《人民日報》，2020年11月27日，第2版。

[6]邱玥、金振婭：《我國近千萬因病致貧貧困戶成功脫貧》，《光明日報》，2020年11月21日，第5版。

[7]《江蘇省各市人均GDP排名，2019年誰排名第一？》，https://www.sohu.com/a/408400649_477856，2020年7月18日更新。

[8]《2019年GDP最新數據！甘肅各州市人均GDP排名榜出爐！蘭州居第二！》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1660479515474691913&wfr=spider&for=pc，2020年3月7日更新。

[9]"Essential Health Benefits", https://www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits/, 2020-11-15.

[10]代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍，《我國新農合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2013年第6期。

[11]《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-06/19/content_5520571.htm，2020年6月10日更新。

責 編／桂 琰

Ideas and Suggestions on Improving the Quality of China's Medical Insurance System in the New Development Stage

Yu Wei

Abstract: Medical insurance is an important part of the social security system. Its high-quality development is not only a goal required by perfecting the multi-level social security system, but also the precondition of implementing the strategy of healthy China. To improve the quality of China's medical insurance system in the new development stage, we need to focus on fairness, and make overall planning on development. The key is to establish a multi-level medical insurance system, improve the fairness of basic medical insurance on the basis of adhering to the principle of "ensuring basic care", make supplementary insurance better coordinate efforts to stimulate and integrate regional economic development, and increase the level of commercial health insurance in satisfying people's personalized needs.

Keywords: medical insurance system, high-quality, provincial overall planning, basic medical insurance, supplementary medical insurance