引子
早晨入院檢查、上午實施手術(shù)、中午出院回家，天津市民許強今年8月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院通過日間手術(shù)，治愈了困擾他半年的左眼玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和老年性白內(nèi)障等疾病。“原以為要住院一周，沒想到半天就做完手術(shù)并出院，省時又省錢。”許強為日間手術(shù)豎起大拇指。
“推進日間手術(shù)模式是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，有利于提升醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療費用。”2016年10月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部印發(fā)《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》，啟動三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作。
2021年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，其中要求“大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”。今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”國民健康規(guī)劃》，其中提出“推動三級醫(yī)院日間手術(shù)等服務(wù)常態(tài)化、制度化，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，穩(wěn)步提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”。
2017年10月，原天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《天津市開展日間手術(shù)試點工作的指導(dǎo)意見》，并擬定了首批27個較適宜開展日間手術(shù)試點工作的病種和術(shù)式。2021年1月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于通報表揚2018—2020年改善醫(yī)療服務(wù)先進典型的通知》，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)“以日間服務(wù)為切入點，推進實現(xiàn)急慢分治”獲得肯定。
加快推廣日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)模式，正讓越來越多患者享受到公立醫(yī)院綜合改革的紅利與便利。據(jù)天津市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計，目前天津市35家三級醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，今年上半年全市日間手術(shù)量占擇期手術(shù)比例為17.87%。日前，記者走進天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，探訪日間手術(shù)如何助力醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效。
患者許強——
“早晨入院檢查、上午實施手術(shù)、中午出院回家，半天完成的日間手術(shù)治好了困擾我半年的眼疾”
舉起遮板遮住右眼，許強端坐于視力表前，隨天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜科主任胡博杰手中指示棒的移動，從上至下逐一識認。“矯正視力0.5，術(shù)后恢復(fù)效果不錯。”測試結(jié)果令許強頗感欣慰。一個多月前，他連視力表上字號最大的一行都看不清。
51歲的許強患糖尿病10多年，近年來引起眼部并發(fā)癥。起初，對眼前出現(xiàn)黑點飄動的現(xiàn)象，他并未在意，只是習(xí)慣性地服用降糖藥。直到7月底左眼視力急劇下降，屈肘時僅勉強看清五指，他這才意識到嚴重性，趕忙到天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院掛號就診。
8月1日，胡博杰結(jié)合眼底鏡、裂隙燈等儀器檢查后，診斷許強患有左眼玻璃體積血、老年性白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變，建議盡快手術(shù)治療。
聽到手術(shù)二字，許強皺起了眉：“手術(shù)費用高，還耽誤工作，家人也得請假陪護。”多年前，許強的姑姑曾因白內(nèi)障手術(shù)住院治療近一周，家人日夜陪床，一日三餐輪流送飯，給許強留下了深刻印象。
胡博杰感受到了許強的顧慮，隨即向他介紹日間手術(shù)模式。按照《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》，“日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時”。
“當日入院、當日手術(shù)、當日出院”，聽了胡博杰的介紹，許強緊鎖的眉頭舒展開來。隨后，胡博杰安排科室副主任醫(yī)師李文博對許強開展術(shù)前評估，一系列檢查結(jié)果均達標后，手術(shù)時間預(yù)定于3天后進行。患者服務(wù)中心工作人員則為許強辦理了入院手續(xù)，并提示他手術(shù)當天要注意的細節(jié)：盡量穿著開衫，避免套頭衫剮蹭患處……
8月4日7時許，許強在妻子陪伴下來到天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院5樓日間病區(qū)候診。換好手術(shù)服后，醫(yī)護人員為他現(xiàn)場測量血壓、血糖等。
8時50分，護理人員引導(dǎo)許強進入6樓手術(shù)室，手術(shù)團隊此時已準備就緒。短短40分鐘內(nèi)，胡博杰為許強實施了左眼白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除、視網(wǎng)膜激光光凝和人工晶狀體植入術(shù)等4項手術(shù)。
“日間手術(shù)不等于小手術(shù)，也不同于門診手術(shù)。”胡博杰介紹，門診手術(shù)多為體表手術(shù)，一般采用表面麻醉、局部浸潤麻醉，而日間手術(shù)多涉及體腔、神經(jīng)等，采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，有嚴格的術(shù)后恢復(fù)標準。
9時36分，醫(yī)護人員為許強敷好紗布敷料、戴上透光眼罩，手術(shù)正式結(jié)束。護理人員推著輪椅將許強送回病房留院觀察。10時許，病區(qū)護理團隊對許強開展出院評估，確認手術(shù)部位無滲血滲液、全身無不適情況、精神狀態(tài)良好，符合出院標準。
“早晨入院檢查、上午實施手術(shù)、中午出院回家，半天完成的日間手術(shù)治好了困擾我半年的眼疾。”許強說，相比住在醫(yī)院病房，回到家中靜養(yǎng)，讓他感到心情放松，術(shù)后恢復(fù)情況良好。
醫(yī)生李文博——
“我們嚴格落實相關(guān)制度，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，方便患者看病就醫(yī)”
“一天就出院，安全嗎？”許強與不少患者一樣，有過類似的顧慮，擔(dān)心診療時間縮短了，手術(shù)效果和安全性“打折扣”。然而，一項項評估與檢查，逐漸打消了許強的顧慮。
許強還記得8月1日李文博醫(yī)生為他開展的術(shù)前評估檢查。門挨門、室臨室，檢查項目集中在同一層的集中區(qū)域，這是天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院專門設(shè)置的日間手術(shù)特檢區(qū)，方便患者快速進行各項檢查。當天上午，許強便完成了全部評估檢查，除血液化驗結(jié)果次日由工作人員傳至患者服務(wù)中心外，所有結(jié)果即檢即取。
“推行日間手術(shù)，需要優(yōu)化服務(wù)流程、提升手術(shù)效率。”李文博說，試點實施日間手術(shù)前，患者通常先入院再檢查，如有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，還需住院調(diào)養(yǎng)身體，待條件滿足后方可手術(shù)；如今，患者的術(shù)前檢查、評估以及異常情況干預(yù)均在入院前完成，在提升診療效率的同時，可以最大程度保障手術(shù)安全。
攤開化驗單，李文博依據(jù)檢查結(jié)果，對每項3分的8個評估單項逐一賦分。按照要求，對總分0至6分的患者，根據(jù)診療規(guī)范常規(guī)處理即可；對總分9至15分的患者，需手術(shù)醫(yī)師再評估；對總分18分以上的患者，則需手術(shù)醫(yī)師詳細評估后完成術(shù)前討論，由科主任在術(shù)前討論記錄單上簽字確認后方可預(yù)約手術(shù)。最終，許強的評估結(jié)果總分為6分，符合實施日間手術(shù)要求。
“保障醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展日間手術(shù)的前提。”李文博介紹，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局2015年1月印發(fā)的《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》提出，“醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)”。
哪些患者適用日間手術(shù)？李文博說，評估時通常綜合考慮患者的年齡、身體狀況和既往病史，推薦病情簡單明確、并發(fā)癥風(fēng)險小、術(shù)后護理簡單的患者實施日間手術(shù)。今年7月，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院眼底病外科共完成339臺手術(shù)，其中日間手術(shù)283臺、住院手術(shù)56臺。雖然住院手術(shù)涉及的所有病種均適用于日間手術(shù)，但考慮到具有高危指標的患者需通過住院密切觀察，因此根據(jù)評估結(jié)果為患者推薦了適合的手術(shù)模式。采取日間手術(shù)模式的患者如出現(xiàn)并發(fā)癥，也可經(jīng)綠色通道及時轉(zhuǎn)為住院治療。
哪些病種可實施日間手術(shù)？《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》所附《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》，覆蓋臨床八大專業(yè)的43個術(shù)式，其中就包括為許強實施的白內(nèi)障超聲乳化吸除和人工晶狀體植入手術(shù)。今年1月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》，將日間手術(shù)目錄進一步更新，擴大至708個術(shù)式。
哪些醫(yī)生能開展日間手術(shù)？原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心發(fā)布的《日間手術(shù)管理導(dǎo)則（2016版）》，提出了日間手術(shù)醫(yī)師的準入標準：“聘任主治醫(yī)師職稱3年以上，具備相應(yīng)級別手術(shù)的操作資質(zhì)；相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔(dān)任手術(shù)者100例或擔(dān)任第一助手200例以上）；具備良好的醫(yī)德及溝通能力”。天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院據(jù)此建立了規(guī)范化的日間手術(shù)醫(yī)生庫，將非計劃再手術(shù)率和日間手術(shù)患者轉(zhuǎn)常規(guī)住院率作為日間手術(shù)醫(yī)生的考核標準，并實現(xiàn)動態(tài)管理。
“我們嚴格落實相關(guān)制度，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，方便患者看病就醫(yī)。”李文博說，許強從首診到術(shù)后出院，全程經(jīng)歷了4次評估：
就診時，門診醫(yī)生根據(jù)許強的檢查報告和病史排除風(fēng)險，作出適用日間手術(shù)的判斷。在患者服務(wù)中心辦理入院手續(xù)時，工作人員進一步詢問藥物過敏史、疾病史，根據(jù)雙眼視力情況評估跌倒風(fēng)險，完成護理記錄單中的院前評估部分；
術(shù)前，住院醫(yī)生為許強測量血壓、血糖，查看其身體狀況和精神狀態(tài)，由病房護士、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬共同簽字確認；
術(shù)后，手術(shù)室團隊成員與日間病房護理人員交接，檢查患者的皮膚破損、壓瘡、傷口、靜脈通路等情況后送至病房留院觀察；
出院前，病房護理人員再次檢查確認患者術(shù)眼無異常后，方可辦理出院手續(xù)。
“我們醫(yī)院嚴格病種準入、醫(yī)生準入、患者準入，實施院前評估、術(shù)前評估、離院評估，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求貫穿診療全過程。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長趙少貞介紹，醫(yī)院在各科室均建立了醫(yī)療質(zhì)量安全委員會，由醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師和護士長組成的團隊為日間手術(shù)全程把關(guān)。截至目前，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院未出現(xiàn)一例因日間手術(shù)導(dǎo)致的非計劃再手術(shù)。
科室主任胡博杰——
“即來即治即走，帶動病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高逾八成、患者平均住院天數(shù)縮短一半多、手術(shù)等待時間減少近3/4”
身著白大褂，手持病歷本，胡博杰一大早便步入病房，對住院患者開展例行查房。透過手電的微光，他認真查看患者術(shù)后愈合情況，并結(jié)合檢查結(jié)果提出康復(fù)建議。胡博杰說，住院患者病情相對復(fù)雜，與實施日間手術(shù)的患者分診后，便于醫(yī)護人員提供更具針對性的診療服務(wù)。
“日間手術(shù)‘短平快’，助推急慢分治、輕重分治，兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率和可及性。”胡博杰說，醫(yī)院試點實施日間手術(shù)前，患者需先住院才能預(yù)約手術(shù)，而病房人滿為患一度成為常態(tài)，有的患者需要排隊等待住院床位。
如何解決“住院難、手術(shù)難、陪護難”？2015年1月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》，提出“推行日間手術(shù)”“提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間”。同年9月，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院決定以白內(nèi)障診療為試點探索實施日間手術(shù)。
趙少貞介紹，近年來，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院相繼成立了日間手術(shù)第一病區(qū)、日間手術(shù)第二病區(qū)等日間手術(shù)管理中心，根據(jù)病情輕重緩急對患者實施分流。“在我們醫(yī)院，日間手術(shù)模式已實現(xiàn)所有病種全覆蓋，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例由2016年的29.88%提高至2021年的88.39%。”
“即來即治即走，帶動病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高逾八成、患者平均住院天數(shù)縮短一半多、手術(shù)等待時間減少近3/4。”胡博杰說，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院的病床年周轉(zhuǎn)次數(shù)從2016年的84.9次提升至2021年的155次；患者平均住院天數(shù)由3.6天下降至1.4天；患者手術(shù)平均等候時間由18.2天縮短至4.9天。
《天津市開展日間手術(shù)試點工作的指導(dǎo)意見》提出，“開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)要建立日間手術(shù)管理委員會，作為開展日間手術(shù)試點工作的議事機構(gòu)”。身為科室主要負責(zé)人的胡博杰，全程參與了日間手術(shù)的探索試點。
“日間手術(shù)的新模式并未改變手術(shù)環(huán)節(jié)，而是通過優(yōu)化流程壓縮住院時間。”胡博杰介紹，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院成立了患者服務(wù)中心，配備8名高年資專業(yè)護士，為日間手術(shù)患者提供術(shù)前評估、手術(shù)預(yù)約、術(shù)后隨訪等一站式全程服務(wù)，實現(xiàn)從門診、手術(shù)到康復(fù)環(huán)節(jié)的緊密銜接。合理規(guī)劃就醫(yī)流程，讓門診檢查、?？撇》?、日間手術(shù)室等院內(nèi)資源串聯(lián)成線，通過流程前置，將術(shù)前檢查評估和住院手續(xù)提前至門診日辦好。
“三分手術(shù)，七分護理。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院日間手術(shù)中心二病區(qū)護士長劉琳說，術(shù)后護理對患者康復(fù)不可或缺。辦理出院手續(xù)時，患者服務(wù)中心為每名患者都發(fā)放了詳實的術(shù)后宣教材料，內(nèi)容涵蓋術(shù)后飲食、眼部清潔、休息體位、眼罩佩戴方法和術(shù)眼用藥提示等。
指尖輕觸手機屏幕，許強點開天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院微信公眾號的“手術(shù)須知”專欄。針對白內(nèi)障、眼底病、角膜炎等各類術(shù)種，醫(yī)院日間手術(shù)管理委員會組織醫(yī)護人員拍攝了視頻、照片，通過圖文并茂的形式對術(shù)后康復(fù)護理流程逐一講解，讓患者居家康復(fù)時一目了然，有任何疑問可隨時撥打醫(yī)院電話咨詢。
無需掛號，不必排隊，許強手術(shù)次日回醫(yī)院檢查時的復(fù)查醫(yī)生仍是李文博，經(jīng)視力測試、眼壓測試和傷口檢查，無異常反應(yīng)。此后，許強于8月10日、24日兩次復(fù)診，術(shù)眼視力提升明顯。
市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處處長徐衛(wèi)國——
“將日間手術(shù)納入醫(yī)保住院報銷范圍，切實減輕了群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。診療模式持續(xù)推廣普及，為患者帶來家門口的便捷就醫(yī)體驗”
遞上醫(yī)?？?，取回費用單，許強康復(fù)后回醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)：醫(yī)療總花費19580元，其中醫(yī)保報銷15690元，自費3890元。“日間手術(shù)省時又省錢。”許強說，此前一度擔(dān)心日間手術(shù)不作為住院醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，自費支出會更多；如今，看到各項支出均按醫(yī)保住院報銷，心里踏實不少。
2019年12月，天津市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于支持醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)工作有關(guān)問題的通知》，其中明確“參保人員接受日間手術(shù)診療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照我市有關(guān)規(guī)定享受住院報銷待遇”“合理控制醫(yī)療成本，嚴格控制醫(yī)療費用，確保實行日間手術(shù)后的單病種醫(yī)療總費用，低于原住院治療發(fā)生費用”。
“天津努力將日間手術(shù)的惠民舉措落實到每一個具體診療項目中。”天津市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處處長徐衛(wèi)國說，“床位費節(jié)省了，護理費下降了，日間手術(shù)既為患者減負，也節(jié)約了國家醫(yī)保支出。”
據(jù)介紹，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院全面開展日間手術(shù)以來，醫(yī)保患者次均住院費用降幅為11.49%。據(jù)天津市人力資源和社會保障局統(tǒng)計，2015年，全市腹腔鏡膽囊切除治療的次均費用為25956元、患者次均自費金額為9013元。天津市南開醫(yī)院實施腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)診療后，患者平均總費用降至18379元、自費金額降至3921元，分別下降了約30%和56%。
“將日間手術(shù)納入醫(yī)保住院報銷范圍，切實減輕了群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。診療模式持續(xù)推廣普及，為患者帶來家門口的便捷就醫(yī)體驗。”徐衛(wèi)國說，天津市衛(wèi)生健康委組織天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院等試點醫(yī)院與遠郊醫(yī)院開展合作，讓日間手術(shù)惠及更多患者。
2018年10月，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院與濱海新區(qū)泰達醫(yī)院簽署協(xié)議，推進白內(nèi)障日間手術(shù)模式落地雙方共建的泰達眼科中心。胡博杰作為下沉醫(yī)生，為泰達醫(yī)院開展了首例日間手術(shù)。泰達醫(yī)院眼科主任張萬紅說，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院選派專家團隊，每周一、周三、周五在泰達醫(yī)院接診并實施日間手術(shù)，通過開展臨床教學(xué)導(dǎo)入先進的診療規(guī)范和管理模式，促進基層醫(yī)院醫(yī)學(xué)教學(xué)研究全面發(fā)展。
“立足日間手術(shù)試點，拓展日間診療服務(wù)應(yīng)用領(lǐng)域。”徐衛(wèi)國說，目前天津市開展日間手術(shù)的三級醫(yī)療機構(gòu)已達35家，天津市腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)在試點日間手術(shù)的基礎(chǔ)上探索開展日間診療服務(wù)。“像天津市腫瘤醫(yī)院，2019年建成了配備35張床位、180張座椅的日間病房，化療患者無需像以往辦理住院手續(xù)，只要按預(yù)約時間抵達日間病房，即可得到化療服務(wù)。越來越多的患者享受到醫(yī)療改革帶來的紅利與便利。”
（陳奕欣參與采寫）
