醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，通過飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢已初步形成。

在我國，醫(yī)?；鹨O(jiān)管的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店超過95萬家；目前全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。如此巨大的監(jiān)管工作量，僅靠常規(guī)手段很難全面覆蓋監(jiān)管對象。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用，推動(dòng)監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，打造醫(yī)?；鸬?ldquo;安全閘”。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有復(fù)雜性、專業(yè)性等特點(diǎn)，以智能監(jiān)控破解監(jiān)管難題

前不久，浙江省杭州市拱墅區(qū)醫(yī)保中心接到省市醫(yī)保部門發(fā)來的一份協(xié)查通報(bào)：位于拱墅區(qū)祥符街道的某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在25—羥基維生素D及視黃醇結(jié)合蛋白測定等項(xiàng)目批量異常預(yù)警。接報(bào)后，拱墅區(qū)醫(yī)保中心立即組織工作人員上門開展實(shí)地核查，通過浙江省“智慧醫(yī)保”大數(shù)據(jù)分析比對，確認(rèn)違規(guī)事實(shí)后，現(xiàn)場要求該機(jī)構(gòu)立行整改，暫停相應(yīng)檢測行為，并追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用19萬元。

“醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問題并有效糾正。”拱墅區(qū)醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、審核技術(shù)，幫助監(jiān)管部門快速篩查、精確鎖定醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違法違規(guī)問題，提高了線索發(fā)現(xiàn)、追溯取證、證據(jù)固定等針對違法行為的查處能力。

基金安全穩(wěn)定運(yùn)行是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提。在今年6月舉辦的國新辦政策吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜：“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，監(jiān)管難度不斷加大。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍認(rèn)為，騙保手段有向更隱蔽、更專業(yè)方向發(fā)展的趨勢，導(dǎo)致監(jiān)管難度不斷增加，基金監(jiān)管隊(duì)伍能力不足問題凸顯。

“醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有復(fù)雜性、專業(yè)性等特點(diǎn)，特別是臨床實(shí)際中病情轉(zhuǎn)歸變化具有典型的不確定性，診療方式又復(fù)雜多樣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍需更多借助于臨床、藥學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科知識，以及相關(guān)的專業(yè)人員。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)不當(dāng)應(yīng)對行為，比如借用院端的一些所謂分組管理系統(tǒng)，在診斷、編碼填寫等環(huán)節(jié)表現(xiàn)出做高診斷、編碼高套等不規(guī)范做法，給醫(yī)保監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。”應(yīng)亞珍說，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年底，全國共有醫(yī)保基金專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)150余家，醫(yī)保基金每名專職或兼職監(jiān)管人員每天需審查病歷1200份，人均監(jiān)管近100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和16萬參保人。

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保局監(jiān)控信息中心主任郭倫告訴記者，去年在寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣一次隨機(jī)人工抽查中，發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、虛記費(fèi)用、過度檢查等至少8類濫用醫(yī)?；鸬男袨?，涉及金額超過40萬元。“醫(yī)保數(shù)據(jù)太過繁雜，靠人工逐個(gè)監(jiān)管，難免有漏網(wǎng)之魚。”郭倫說。

“運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。”顏清輝表示，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。

自動(dòng)抓取、智能研判和快速預(yù)警，構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”

智能監(jiān)管，大數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)聯(lián)通是關(guān)鍵。國家醫(yī)保局成立前，相關(guān)信息系統(tǒng)由各地區(qū)各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，形成了一些信息孤島。去年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成，數(shù)據(jù)與聯(lián)通問題得到進(jìn)一步解決。

“2022年3月，寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。通過數(shù)據(jù)接入，該系統(tǒng)對寧夏涉及醫(yī)保結(jié)算的6000余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控。”郭倫介紹，截至6月25日，寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，總共上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)接近6800萬條，其中有超過11萬條因觸發(fā)監(jiān)控規(guī)則被自動(dòng)列入系統(tǒng)疑點(diǎn)庫，3.3萬條數(shù)據(jù)被核實(shí)確屬違規(guī)使用醫(yī)保資金，違規(guī)總額達(dá)326萬元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示，國家醫(yī)保局在現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，不斷豐富大數(shù)據(jù)維度，拓展應(yīng)用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進(jìn)銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新領(lǐng)域數(shù)據(jù)，采用知識圖譜、聚類分析、無監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)等現(xiàn)代信息技術(shù)，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)各類疑點(diǎn)的自動(dòng)抓取、智能研判和快速預(yù)警，構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”，積極推動(dòng)大數(shù)據(jù)技術(shù)向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，為打擊騙保、專項(xiàng)治理提供有力支撐。

數(shù)據(jù)之外，規(guī)則設(shè)置與知識庫數(shù)據(jù)是智能審核和監(jiān)控的工作核心。在國家醫(yī)保信息化平臺(tái)上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一。

5月15日，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類3類知識目錄，含有法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫包括79條規(guī)則，是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識，發(fā)揮提示提醒作用。

“比如兒童用藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會(huì)通過年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背邏輯，立即對這一現(xiàn)象自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。”國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進(jìn)行審核，智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬?ldquo;第一道防線”。

監(jiān)管場景不斷豐富，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式

各類實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新：每家醫(yī)院的醫(yī)保使用額度，每筆醫(yī)保結(jié)算明細(xì)，每張?zhí)幏降挠盟巸?nèi)容……在電腦上打開大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，寧夏醫(yī)保使用審核情況立馬映入眼簾。打開“疑點(diǎn)庫”，隨意點(diǎn)擊一則疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，相關(guān)疑似違規(guī)行為一目了然。

蔣成嘉告訴記者，為更精準(zhǔn)打擊醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)38.5億元。

以“誘導(dǎo)住院、虛假住院”為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。

“依托‘虛假住院’模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。”蔣成嘉說，在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

除全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型外，各地也不斷研發(fā)具有當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，幾乎涵蓋了所有就醫(yī)結(jié)算的場景。杭州市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長蔡呈曦介紹，目前，杭州已在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中上線“卡聚集”、群體住院、門診異常、異常購藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群分析7類大數(shù)據(jù)分析模型。比如，通過“卡聚集”模型精準(zhǔn)定位，杭州市富陽區(qū)2020年9月查實(shí)一違規(guī)機(jī)構(gòu)存在利用團(tuán)伙刷卡涉嫌虛構(gòu)費(fèi)用行為。目前，根據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的線索，公安機(jī)關(guān)已將17名犯罪嫌疑人一網(wǎng)打盡，查實(shí)涉案金額200余萬元，有效解決了醫(yī)保違法行為隱蔽的難題。

蔣成嘉表示，今年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面重點(diǎn)發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力不斷提升。