在浙江寧波東錢湖鎮(zhèn)，為有效破解老年人慢性病管理難以及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村老年人看病難等問(wèn)題，該鎮(zhèn)依托錢湖醫(yī)院巡回醫(yī)療服務(wù)，在全市首創(chuàng)“智能巡回醫(yī)療服務(wù)包”模式，實(shí)現(xiàn)了從單一的“人”下沉轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;人、物、技”的整合下沉，極大地加強(qiáng)了對(duì)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村老年人健康從早期預(yù)防到后期診療的全周期管理，讓群眾看病配藥更加省時(shí)、省心、省力。

東錢湖鎮(zhèn)現(xiàn)有 65 周歲以上老年人 11824 人，占總?cè)丝诘?14.82%，人口老齡化程度較為明顯。今年以來(lái)，該鎮(zhèn)已開展巡回醫(yī)療 146 次，診療接待患者達(dá) 2378 人次，成功實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療資源在地域上的下沉以及質(zhì)量上的提升。

一個(gè)平臺(tái)檢測(cè)分析，確保“巡有方向”。該鎮(zhèn)依托醫(yī)療大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，以“一人一檔”管理重點(diǎn)人群健康、“一病一表”監(jiān)控疾病動(dòng)態(tài)、“一鎮(zhèn)一圖”優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，從而實(shí)現(xiàn)巡回醫(yī)療資源的精準(zhǔn)下沉。

聚焦重點(diǎn)人群，實(shí)行“一人一檔”。針對(duì)鎮(zhèn)區(qū)內(nèi) 65 歲及以上老人、慢性患者、特殊疾病患者等重點(diǎn)人群，建立起涵蓋個(gè)人基本信息、健康信息、療診信息等內(nèi)容的健康檔案。并且，根據(jù)就診記錄、診斷結(jié)果等對(duì)檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，進(jìn)而形成重點(diǎn)人群健康畫像，大幅提升醫(yī)療服務(wù)和健康管理的質(zhì)效。截至 6 月，65 歲以上老人建立電子健康檔案 11820 份，建檔率高達(dá) 99.96%。

聚焦重點(diǎn)疾病，推行“一病一表”。通過(guò)整合居民檔案、建立健康臺(tái)賬，搭建起囊括各類重點(diǎn)人群健康狀況的綜合數(shù)據(jù)庫(kù)。由大數(shù)據(jù)平臺(tái)分析形成疾病的動(dòng)態(tài)報(bào)表，其中涉及每日新增人數(shù)、波動(dòng)趨勢(shì)、年齡分布等信息，為基層醫(yī)療服務(wù)保障提供了充足的數(shù)據(jù)支撐。截至目前，已對(duì)高血壓、糖尿病、慢阻肺、骨質(zhì)疏松、腦卒中、慢性消化病、慢性腎病“七慢病”進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，覆蓋重點(diǎn)居民約 1 萬(wàn)余人。

聚焦重點(diǎn)區(qū)域，繪制“一鎮(zhèn)一圖”。依托“一人一檔”的精細(xì)化管理以及“一病一表”的追蹤式統(tǒng)計(jì)，繪制出涵蓋村（社）區(qū)劃圖、企業(yè)點(diǎn)位圖等多個(gè)圖層的全鎮(zhèn)“健康地圖”，直觀地展示各類疾病的地理分布及外在因素關(guān)聯(lián)情況。通過(guò)分析研判疾病分布及其變化趨勢(shì)，制定針對(duì)性的醫(yī)療資源配置方案，組建“全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生”模式的巡回醫(yī)療隊(duì)伍，確保醫(yī)療資源精準(zhǔn)投送到“家門口”。

一個(gè)小包系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)“巡有依靠”。針對(duì)巡回醫(yī)療過(guò)程中存在的網(wǎng)絡(luò)不通、監(jiān)測(cè)不易、取藥不便等問(wèn)題，創(chuàng)新運(yùn)用“智能巡回醫(yī)療服務(wù)包”“智慧醫(yī)療巡回車”，以車輛、電腦、網(wǎng)絡(luò)終端等設(shè)備為載體，集療診網(wǎng)絡(luò)、智能終端、配送服務(wù)于一體，為基層醫(yī)療提供“一站式”服務(wù)。

集成診療網(wǎng)絡(luò)。以“基層醫(yī)療數(shù)智化轉(zhuǎn)型”為契機(jī)，應(yīng)用 5G 雙域移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，打破院內(nèi)外信息系統(tǒng)壁壘，使巡回醫(yī)療過(guò)程與鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診系統(tǒng)有效對(duì)接，打通掛號(hào)、就診、開單、結(jié)算等功能，動(dòng)態(tài)更新和云端儲(chǔ)存居民診療信息，實(shí)現(xiàn) HIS 系統(tǒng)醫(yī)生工作站療診“無(wú)邊界”。

集成智能終端。在“智慧巡回醫(yī)療服務(wù)包”基礎(chǔ)上，引入 5G+血壓儀、血氧儀等穿戴式健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，以租賃形式向患者提供使用。將居家測(cè)量的血壓、心率、血氧、血糖等指標(biāo)實(shí)時(shí)傳輸給責(zé)任醫(yī)生，使其全程全時(shí)掌控患者健康狀況，提前預(yù)警潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)，成為健康管理的有效指南。截至目前，共發(fā)放居家遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓儀 300 余臺(tái)、血糖儀 150 余臺(tái)。此外，還開展“智慧流動(dòng)醫(yī)院”巡回診療車每周四次入村服務(wù)。

集成配送服務(wù)。為優(yōu)化偏遠(yuǎn)地區(qū)患者配藥方式，推出藥物免費(fèi)配送上門服務(wù)。醫(yī)生開具電子處方并錄入藥品接收地址，該電子處方經(jīng)由療診平臺(tái)同步傳輸至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院端口，衛(wèi)生院收到藥物清單后立即啟動(dòng)藥物配備流程。同時(shí)，依托高效的物流體系，與快遞公司建立合作，確保在 24 小時(shí)內(nèi)將“健康快遞”配送至指定地點(diǎn)，有效降低交通及時(shí)間成本。截至目前，已提供藥物配送服務(wù) 1843 次。

一套機(jī)制全程跟蹤，保證“巡有成效”。以“服務(wù)好、管理好、救治好”為目標(biāo)，健全巡回醫(yī)療后半程管理機(jī)制，形成醫(yī)療照護(hù)閉環(huán)，讓患者巡后有“醫(yī)”可靠。

“分級(jí)+分類”劃分機(jī)制。跟蹤患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)異常值情況對(duì)納管對(duì)象實(shí)行三級(jí)管理，分別由家庭醫(yī)生、專科主治醫(yī)師、專科專家進(jìn)行管理與干預(yù)。此外，對(duì)重點(diǎn)疾病進(jìn)行分類研究，分析轄區(qū)內(nèi)患者的健康狀況、醫(yī)療資源的實(shí)際情況，不斷對(duì)療診方案進(jìn)行優(yōu)化，提高醫(yī)療資源配給效率。

“醫(yī)生+家庭”協(xié)作機(jī)制。緊扣慢性病管理所需周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，形成以“醫(yī)”為主、以“家”為輔的慢性病患者管理體系。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，對(duì)慢性病患者的治療與用藥進(jìn)行指導(dǎo)；家庭、鄰居作為生活陪伴者，對(duì)慢性病患者的飲食起居、運(yùn)動(dòng)保健提供照料，形成專業(yè)性與日常性結(jié)合、生理與心理并重的管理模式。

“線上+線下”優(yōu)享機(jī)制。線上依托浙里辦 APP“錢湖醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，提供在線問(wèn)診、檢查預(yù)約等服務(wù)；線下依靠鄉(xiāng)村巡回醫(yī)療、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，提供檢查療診、定期隨訪等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)線上與線下深度融合，既滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)即時(shí)、便捷的需求，又保證對(duì)醫(yī)療服務(wù)權(quán)威、專業(yè)的要求。（浙江省寧波市鄞州區(qū)錢湖醫(yī)院杜麗君）